医师变更执业注册申请审核表.doc

文档介绍：医师变更执业注册申请审核表
姓名:

医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
竹山县卫生和计划生育局制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、可以打印,可以手工填写,但手工填写必须用碳素笔填写。内容要具体真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、栏目中聘用科目按医师执业注册中执业范围的有关规定填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
表1
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原申请执业机构
名称及登记号
原申请执业
机构地址
邮政编码
原执业级别
原执业类别
获得执业
助理医师
资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
表2
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体
和健康
状况
其他要说明的问题
申请人签字: 年月日
表3
拟变更注册事项
申请人签字: 年月日
变更注册理由
申请人签字: 年月日
原执业机构意见
(公章)
负责人签字: 年月日
原执业机构上级主管部门审批意见
印章
负责人签字: 年月日
原注册卫
生计生局部门审批意见
(公章)
负责人签字: 年月日
表4
拟执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目: (公章)
负责人签字: 年月日
拟执业机构
上级主管部
门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人签字: 年月日
拟执业地卫生计生行政审批意见
(审批专用章)
首席代表签章: 年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
医师执业聘用证明
聘用单位
受聘人
姓名
性别
出生年月
专业
学历
职称
医师资格级别
1、执业医师