文档介绍：附
表
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同意文号：字〔〕第号
医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：
（主要负责人）：（章）
登记号（亡或因故
出院的病人，亦应作为“实质实质占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计
“出院者占用总床
日数”一天，住院及出院人数各一人。
-6实质开放病床数；措今年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床可否被病人
占用，都应计算在内。包含因故（如消毒、小维修等）暂时停用的病床，不包含因医院病房扩建、
大维修或粉刷而停用的病床，以及暂时增设的病床。
-6出院者占用的总床日数；措出院者（包含正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未
治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
-6出院者平均住院日计算公式：
[出院者占用总床日数]/[出院人数]
-6床位周转次数计算公式：
[出院人数]/[平均开放病床数]
-6床位使用率计算公式：
[实质占用总床日数]/[实质开放总床日数]
-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
[上一年整年门诊医疗花费总数(元)]/[上一年整年门诊诊疗人次总数]
门诊医疗花费包含：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。
-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
[上一年整年出院者医疗花费总数(元)]/[上一年整年出院总人数]
住院医疗花费包含：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
-6出院者平均每日住院医疗费（元）计算公式：
[平均每一出院者住院医疗费(元)]/[住院者平均住院日]
附表7-2
附表14-2
医疗机构简况
医疗机构名称：开业日期：年月日
登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
全部制形式：⑴全民⑵集体⑶个人⑷中外合资合作⑸其余（）
隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市里、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市里、地辖市里、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道做事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其余（）
主管单位名称：
服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法
姓名：性别：
主
姓名：性别：
定
出生年月：专业：
要
出生年月：专业：
代
负
表
职务：职称：
责
职务：职称：
人
最高学历：
人
最高学历：
占地面积（平方米）
建筑面积（平方米）
建筑面积中业务用房面积（平方米）
资本总计：万元
固定资本万元
流动资本万元
服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其余
床位数：牙科诊椅数：
机构级别：机构等级：
备注
附表14-3-1
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01预防保健科
□02全科医疗科
□计划生育专业
□优生学专业
□生殖健康与不孕症专业
□03内科
□呼吸内科专业
□消化内科专业
□神经内科专业
□心血管内科专业
□血液内科专业
□06妇女保健科
□青春期保健专业
□围产期保健专业
□更年期保健专业
□妇女心理卫生专业
□妇女营养专业
□肾病学专业
□内分泌专业
□07儿科
□免疫学专业
□变态反应专业
□老年病专业
□04外科
□一般外科专业
□
□胰腺移植项目
□
□神经外科专业
□骨科专业
□重生儿专业
□小儿传生病专业
□小儿消化专业
□小儿呼吸专业
□小儿心脏病专业
□小儿肾病专业
□小儿血液病专业
□小儿精神病专业
□小儿内分泌专业
□小儿遗传病专业