妇产科文书记录-课件.ppt

文档介绍：护理文书书写原则及应用(妇产科系列)
广州医学院第三附属医院
罗太珍
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妇产科工作特点
临床护理存在问题
书写原则及总体要求
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具体的书写方法
主要内容
工作紧张忙碌(病人数量大周转快)
面对特定病人群体,病人期望值高
涉及隐私、伦理问题多
产科临床护理对护理人员提出更高的专业化、专科化的要求
妇产科的工作特点
临床护理存在问题
忽视了肿瘤病人的生活质量问题
只注重了对产科基本病情(胎心、胎动)的观察,却忽视了并发症的评估与观察
专科评估不够全面,以致没有提前解决存在问题
提前宣教意识不强
只管宣教,忽视对宣教效果的评价
危重病人观察不到位,处理机械、被动,对处理后的再次评估欠缺
临床护理存在问题
护理问题存在的原因
缺乏规范的培训
护士缺乏对患者的全面评估
缺乏层级管理
护士知识缺乏
不懂做
出现问题
才解决的
现象
终末式管理
质量得不到保证
出台了《产科专业核心能力建设指南》→层级培训, 层级管理
出台了《临床护理技术规范》→规范化培训教材
出台了《临床护理文书规范》→提供指引,质量控制
书写原则
体现“实时性”
书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。
明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。
书写分级总体要求
见****实****进修、试用期护士:所有的护理记录均应由本医疗机构具有独立执业能力的注册护士修审并签名。
书写分级总体要求---初级
评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单
观察与书写孕产妇生命体征,患者病情变化(待产记录)
书写所做的治疗与护理措施(实时记录,写我所做)