文档介绍：2012SSC感染性休克指南
概况
2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,欧洲危重症学会(ESICM),美国危重症学会(SCCM)共同发表了巴塞罗那宣言,并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,并于2004年2012SSC感染性休克指南
概况
2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,欧洲危重症学会(ESICM),美国危重症学会(SCCM)共同发表了巴塞罗那宣言,并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明,至2010年,%下降至31%,在38%%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开,会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。
指南的主要建议内容
复苏
诊断
抗生素治疗
液体治疗
血管活性药物
皮质醇激素
血制品的输注
感染引起的ARDS的机械通气
镇静、镇痛和肌松
血糖控制
肾脏替代
深静脉血栓的预防
应激性溃疡的预防
确立治疗目标
复苏
(1)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU,在复苏的第一个6小时,复苏目标为:CVP8-12mmHg,MAP≥65mmHg,尿量≥,ScvO2≥70%或SvO2≥65%;
(2)血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值;
(3)第一个6小时液体复苏时,应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%,以及(或)给予多巴酚丁***(最大值20ug/kg/min),以利于达到复苏目标。
诊断
(1)应在抗生素前,进行细菌学标本的采集,并尽可能在45分钟内完成;血培养至少为双份,分别来自于经皮穿刺抽取的外周血,以及置入血管的导管(除非导管留置时间<48h);
(2)标本来源包括:尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,采集标本不应影响抗生素的开始使用时间;
(3)推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断;
(4)尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位,如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作,可行床边超声检查明确诊断。
抗生素治疗
(1)应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗;
(2)应联合药物进行经验性抗感染治疗,尽可能覆盖病原微生物;
(3)每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,应降阶梯治疗,以优化抗生素治疗方案,避免耐药,减少毒性,降低费用;
(4)疗程一般7-10天,如果患者病情改善缓慢,可延长用药时间;
(5)抗病毒治疗目标是越早越好,并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防:建议SOD或SDD以减少VAP的发生。
血管活性药物
(1)首选去甲肾上腺素;
(2)以肾上腺素为优先替代选择(加用或代替);
(3)可使用血管加压素();
(4)多巴***,仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。
正性肌力药:心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁***。
皮质醇激素
(1)提议对感染性休克***患者,若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定,不用皮质醇激素;若不能恢复稳定,则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。
(2)不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能,以决定是否需使用氢化可的松;
(3)建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用***氢可的松;
(4)建议当血管活性药物撤离时,停用激素;
(5)建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
血制品的输注
(1)一旦纠正组织低灌注,没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病,推荐仅Hb<7g/dL时输注红细胞,
(2)建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时,不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用;
(3)反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶;
(4)不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白;
(5)不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。
感染引起ARDS的机械通气
(7)建议对采用肺复张后仍氧合指数<100的ARDS患者时,可进行俯卧位通气;
(8)建议床头抬高30-45°;
(9)建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者;
(10)建议机械通气患者制定脱机流程,有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能;
(11)反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管;
(12)对于ALI患者无低灌注时,进行保守的液体输注策略。
镇静、镇痛和肌松
(1)建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静,并逐渐调整剂量至镇静目标;
(2)无ARDS的脓毒症患者应避免肌松