文档介绍：危重症病人的病情观察与护理
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病情观察的意义
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。
病情观察是临床护理工作的一项重要内容危重症病人的病情观察与护理
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病情观察的意义
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。
病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:
①病情重、身体虚弱。
②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。
③多有不同程度的意识障碍。
④一般都是卧床病人。
⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。
⑥多有食欲不振或不能进食。
病情观察的内容
一、一般情况的观察
二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1、发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。
双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。
垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。
体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
2、饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食****惯、进食后的反应。
临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。
对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。
4、体位与姿势体位指患者身体在卧位时所处的状态,可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种,它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者,由于不能自行调整或变换肢体的位置,常呈被动体位;心肺功能不全患者常采用强迫坐位(端坐呼吸),使膈肌下降肺容量增加,下肢回心血量减少,减轻心脏负担。
6、皮肤与黏膜皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现,应注意观察。如贫血患者皮肤苍白;热性疾病皮肤发红;胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染;缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀;肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素沉着;休克患者皮肤湿冷;长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱;出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿;肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿;心性水肿患者则表现为下肢水肿。
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1)意识状态的观察
正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。
意识障碍程度的判断:
嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。
意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。
昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、深昏迷
意识障碍程度的判断(2)
意识障碍程度的判断(3)
浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。
深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小,小于1mm称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药,***丙嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。
两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤等。
  对光反射迟钝或消失:常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经死亡
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每15~30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护