文档介绍：麻醉中常见并发症的防治
四川省人民医院麻醉科
兰志勋
硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种麻醉技术,但仍然有硬膜外麻醉中出现意外的报道,且占到手术中与麻醉相关并发症或意外的主要因素。
硬膜外麻醉中可能发生的并发症
据国内目前的资料表明麻醉中常见并发症的防治
四川省人民医院麻醉科
兰志勋
硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种麻醉技术,但仍然有硬膜外麻醉中出现意外的报道,且占到手术中与麻醉相关并发症或意外的主要因素。
硬膜外麻醉中可能发生的并发症
据国内目前的资料表明:椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应,其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等
全脊麻防治
硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时,宜退针,进针方向的调整。
平面的测定
试探用药的目的
硬膜外血肿
硬膜外血肿的发生原因
操作因素,因困难而反复穿刺
血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗
可引起腹内压增高的疾病:妊娠、腹内巨大肿瘤等,硬膜外腔静脉怒张
老年人患有动脉硬化等疾病
难以控制的高血压病人
血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题
部分抗凝:术前服用抗血小板药,不增加发生血肿几率,而在使用小分子肝素情况下进行椎管内麻醉,则认为是高危因素
拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以上
神经系统并发症
与局麻药毒性相关的并发症
局麻药毒性引起的神经损伤:所有的局麻药都有潜在的神经毒性,特别是使用浓度过大或时间过长时易发生。在正常情况下,一次注射的局麻药会扩散至周围组织,被组织间液稀释并吸收,从而降低浓度
大剂量或高浓度应用或持续给药作用时间很长时,可能发生神经损害
神经损伤
椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。
神经根刺激症状主要表现为:麻醉消失后有短期的神经症状,臀部、大腿疼痛,感觉迟钝
神经根性病变的常见临床表现:感觉减退和该神经支配区域的功能减退,感觉障碍多于运动障碍
马尾综合征:指L2-S5的神经功能受损,会阴部感觉消失,下肢感觉运动减退,膀胱张力丧失
Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的发生率最高,其次为的卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲的体位发生率较高,腰骶部神经受牵拉所致。
硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因
穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经,使之水肿、粘连
误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿,压迫马尾神经
局麻药的毒性
缺血性损害:脊髓的血供较差,前脊髓动脉供应脊髓前2/3区域,后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍,引起运动功能障碍。后脊髓动脉供血不足,造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失
神经损伤多与操作技能的熟悉程度相关。穿刺点疼痛是相对禁忌
避免神经损伤的方法
避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管
如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药。
避免出现异感。
使用短斜面针头
低压注射
局麻药的毒性随药物浓度增加而增加
使用超声引导
术后头痛
%,多发生于住院医师
心理因素:慢性头痛者易发生、易加重
穿刺路径:侧正中法不易发生,侧入硬膜外形成活瓣不易漏出
针的形态:铅笔型的针不易发生
脱水状态加重之
典型头痛在第二天开始,也有在第3-6天发生,持续时间24小时(19%)、2天(22%)、3天(27%)、4天(14%)、5天以上(18%)
其它症状:恶心呕吐、畏光、视力减退、耳鸣、眩晕
诊断
施行腰椎穿刺的病史
头部的被动或弯曲会使头痛加重
咳嗽和颈部突然转动时加重
视、听症状与头痛可同时或单独发生
压迫颈外静脉时加重
站立加重,半躺则减轻
治疗
增加CSF的方法:
补充水分:不科学,脱水病人可用
抗利尿激素:使水分滞留体内,疗效不佳
吸入CO2
咖啡因静脉滴注有缩血管作用,500mg+1000LR,于1小时内滴完,第二瓶用量在2小时内滴完,如仍未改善,于第4小时可重复第1小时的治疗,此法报道效果佳
减少CSF漏失的方法:
减小压力差
平卧是否有效存在差异
腹带不确切
止痛药效果不佳
激素无满意结果
Dextran40注入硬膜外腔疗效奇佳,每10公分身高给予2ml
注入生理盐水于硬膜外(平均80ml或60ml,必要时12小时后重复60ml)
注入血液(EBP)速度1ml血液/3秒,如病人感到疼痛则停止,与CSF混合形成胶质填塞物,促进纤维母细胞的活动,覆盖针孔(5-7ml治疗)()
气管导管拔管的注意事项
考虑拔管时,缺乏紧急开放气道准备会导致灾难性后果
过早拔管的常见并发症包括通气不足、呼吸暂停或呼吸阻塞。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的常