文档介绍：PSA筛查在前列腺癌中的地位 与争议热点
桐庐县第一人民医院
洪钟亮
概况:
前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点,使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年PSA筛查在前列腺癌中的地位 与争议热点
桐庐县第一人民医院
洪钟亮
概况:
前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点,使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间,前列腺特异性抗原(PSA)检测和DRE的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率,使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会,但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位?
PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中,组织癌变时,大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。PSA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原,检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、***、经尿道手术等影响因素。
PSA升高的诊断步骤
PSA>10ng/ml
穿
刺
活
检
活检阳性
前列腺癌
非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA,根据PSA变化可多次穿刺)
活检阴性者每月复查PSA,DRE,1-3月后再活检
目前,前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。以PSA为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率,但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌,仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。
经筛查发现的23%~42%的患者存在过度治疗,增加了社会医疗负担,也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。
为明确此问题,美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究,但两研究得出的结论截然相反,从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。
美国预防服务特别工作组(USPSTF)基于以下原因质疑PSA筛查:①PSA筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微;②PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌,并可能带来心理及生理上的伤害,如过度诊断和过度治疗造成精神损伤;③超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染;④前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。
一些文献表明,局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度,但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值,可减少其死亡率。
两项最重要的相关研究:
美国的PLCO研究
欧洲的ERSPC研究
这两项研究结果的发表已成为人们评价
PSA筛查利与弊最主要的理论依据。
ERSPC研究  :欧洲7个国家参与
此研究纳入了7个国家的182160例受试者,在随访11年后发现,%,%.%%.此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从PSA筛查中获益,并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此,该研究结果与PLCO研究存在差异,证实了应用PSA筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益,而与之相比所带来的危害则微不足道。
一项新的研究结果显示,前列腺根治性切除术后检测到PSA水平升高,早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险,但是即使没有进行解救治疗,许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示,在初始治疗5年和10年PSA水平增加的前列腺癌患者中,%%的患者在一生中并未出现转移。因此,过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行PSA筛查早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。
我国前列腺癌PSA筛查现状及应用前景
我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国家,这可能与种族差异、PSA筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后,多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊,确诊时已处于疾病晚期,严重影响诊治疗效和患者预后。因此,提高精准的肿瘤诊断方法,实施有效的肿瘤预防手段,发展肿瘤防治体系迫在眉睫。因而,PSA筛查可能是前列腺癌早期防治的最佳选择。
中华医学会泌尿外科分会制定的《中国前列腺癌诊断治疗指南2011版》建议:
①年龄≥50岁的男性;
②有下尿路症状的男性患者应进行常规PSA筛查和直肠指诊(DRE);
③对有前列腺癌家族史的患者应从45岁开始定期检查、随访;
④对DRE异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行PSA筛查,综合考虑必要时可行前列腺组织活检。