文档介绍：现病史现病史模板
篇一:[现病史]现病史怎么写
现病史(historyofpresentillness)是记述患者病后的全过程,即发
生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问:①起病情况与患病的时间。包括起病时间,发病急缓,原现病史现病史模板
篇一:[现病史]现病史怎么写
现病史(historyofpresentillness)是记述患者病后的全过程,即发
生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问:①起病情况与患病的时间。包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞、心、绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心、悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。②主要症状的特点:同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。③病因与诱因:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变:在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人,可进一步发展为肺气肿和肺心病,出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。⑤伴随病状:是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者,应考虑肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。⑥诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。⑦病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。
篇二:[现病史]主诉及现病史的记录要点
一、 主诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。
二、 现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
(一) 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
(二) 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(三) 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
(四) 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院
内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
(五) 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。