文档介绍：宣武医院病历书写规范
病历书写规范
第一部分--病历书写基本要求
第二部分--门诊病历书写要求
第一部分--病历书写基本要求
1.“病历”的概念
指医务人员在医疗活动中形成的文字、符宣武医院病历书写规范
病历书写规范
第一部分--病历书写基本要求
第二部分--门诊病历书写要求
第一部分--病历书写基本要求
1.“病历”的概念
指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历。
第一部分--病历书写基本要求
客观、真实、准确、及时、完整
第一部分--病历书写基本要求
、碳素墨水;
门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;
过敏物名称使用红色墨水笔;
第一部分--病历书写基本要求
;
通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;
第一部分--病历书写基本要求
、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确;
书写错误时,双横线划掉,不得刮、粘、涂;
无错字、造字.
第一部分--病历书写基本要求
,中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。
第二部分--门诊病历书写要求
"初诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、签名。
第二部分--门诊病历书写要求
现病史
①起病情况与患病的时间。患病时间:从起病到就诊的时间。(年、小时)
②病因与诱因:病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。
③主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。
④病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
⑤伴随病状:主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
⑥诊治经过。
⑦病程中的一般情况:如病后的精神、体力状态,食欲、睡眠、大小便。
第二部分--门诊病历书写要求
既往史
既往疾病情况,尤其是与本次就诊相关的疾病的发生、发展、治疗、变化情况等。
第二部分--门诊病历书写要求
"复诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。
第二部分--门诊病历书写要求
初诊
复诊
就诊时间
就诊时间
科别
科别
主诉
主诉
现病史
病史
既往史
阳性体征
体格检查
必要的阴性体征
辅助检查结果
辅助检查
诊断
诊断
治疗意见
治疗意见
签名
签名