文档介绍：脊柱外科护理病例讨论
胸椎骨折并脊髓损伤患者的围手术期护理
护理团队成员
护士长:xx(副主任护师)
主持人:xxx(主管护师)
汇报病史:xx(护师)
记录:xx(护士)
成员主管护师:xxxxx
护师:
护士:
查房目的
了
脊柱外科护理病例讨论
胸椎骨折并脊髓损伤患者的围手术期护理
护理团队成员
护士长:xx(副主任护师)
主持人:xxx(主管护师)
汇报病史:xx(护师)
记录:xx(护士)
成员主管护师:xxxxx
护师:
护士:
查房目的
了解本病例疾病相关新知识
掌握胸椎骨折,脊髓损伤并截瘫、胸腔积液、肋骨骨折,锁骨骨折、贫血患者临床护理和观察要点
提升护理人员临床发现护理问题和有效采取预防措施的能力
门诊资料:
颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折,右锁骨骨折,多发肋骨骨折。头颅CT提示头皮血肿。
病案
专科情况:
脊柱无明显畸形,颈、上胸段棘突区明显压痛,骨盆挤压征(-);四肢无畸形,、,伤口已缝合;双上肢活动度尚可,双上肢肌力、感觉无明显异常。双足背动脉搏动减弱,双下肢末梢循环尚可。双乳平面以下感觉障碍,运动障碍,双膝腱反射、跟腱反射消失,病理征未引出。
病案
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,无药物、食物过敏史。
既往史:
病案
患者自诉2014年7月17日上午10:00左右不慎摔伤,当即昏迷,片刻清醒后感头部、胸背部疼痛、右小腿出血、双下肢不能活动、感觉障碍,无明显心慌、胸闷,无腹痛腹胀,无呕吐、抽搐,急送当地医院就诊。行右小腿伤口清创缝合术,行补液抗休克治疗,行颈椎、胸部CT提示上胸椎骨折,右锁骨骨折,多发肋骨骨折。后急转我院。门诊检查后以“上胸椎骨折、脱位,脊髓损伤并截瘫;多发肋骨骨折;右锁骨骨折;头皮血肿,轻型颅脑损伤;右小腿皮肤裂伤,失血性休克”收入院治疗。
现病史:
病案
病史记录:
2014-7-18患者在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。现患者神志清楚,胸腔闭式引流管通畅。引流出暗红色液体约680ml,患者精神差,再次行预防管道滑脱宣教。讲解疾病相关知识。于13:00输入红细胞2u,血浆200ml,未诉不适,20:00患者在局麻下行左侧胸腔闭式引术,引流出暗红色液体约800ml行管道滑脱知识宣教
2
病案
病史记录:
2014-7-20患者诉胸背部疼痛,精神可,纳差,睡眠可,尿管通畅,大便未解。; 双侧胸腔闭式引流管通畅,胸腔闭式引流管右侧引流出250ml血性液体、左侧引流出200ml血性液体。目前BP127/86mmHg,SaO296%,心率90次/分。卜志勇主治医师查房后指示继续告病重,吸氧、心电监护,行胸腔闭式引流。行扩容、补钠、补钾、营养支持,防感染、营养神经、防止病减轻神经水肿治疗。继续观察病情
4
病案
病史记录
2014-7-22患者神志清楚,夜间持续镇静,气管插管接呼吸机辅助呼吸,经皮血氧饱和度维持在98%左右。背部引流管通畅,引流出少量淡红色液体。双侧胸腔闭式引流管通畅。刘杰主治医师查房后指示:患者病情重,肋骨骨折同时存在肺挫伤,可能存在脱机困难。迟发型内脏出血,密切监测血色素情况及胸腹腔彩超,后续治疗过程中可能出现应激性消化道出血,迟发型内脏出血,失血性休克,长期卧床造成肺部感染,感染性休克,凝血功能障碍,DIC,血栓,栓塞,心脑血管意外,恶性心律失常,心肝肾等多器官功能障碍,呼吸循环衰竭,危及生命。治疗上给予抗感染,抑酸护胃,护肝,维护脏器功能,纠正电解质紊乱,对症支持治疗。加强护理,密切监测病情变化。
6
1、组织灌注量不足
2、疼痛
3、焦虑
4、气体交换不足
5、生活自理能力丧失
6、知识缺乏
7、便秘
8、皮肤完整性受损
护理问题
组织灌注量不足
与外伤,胸腔积液有关
护理措施:
1、监测尿量及生命体征,来看组织灌注量不足的程度
2、扩容,增加血容量,改善休克
3、观察出入量,保持基本平衡
4、遵医嘱给予吸氧,保持通畅,保证氧疗效果
5、保持病人身体和心理得到良好的休息
讨论与分析
疼痛
与患者胸椎骨折有关
护理措施:
1、加强疼痛患者心理护理。
2、指导患者联系精神分散、松弛、意向性疼痛的
辅助治疗。
3、翻身操作时,,减轻患疼痛
4、协助患者取舒适卧位
5、根据疼痛程度,及时用药镇痛。
讨论与分析
焦虑
与对预后情况的不确定产生恐惧心理
护理措施:
1、首先应做好家人的思想工作。
2、鼓励患者及家属以积极乐观的态度配合治疗。
3、对患者进行疾病相关知识宣教。
4、注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的情绪
宣泄
讨论与分析
讨论与分析
生活自理能力丧失
与患者外伤,脊髓损伤有关
与长期