文档介绍：严重感染和感染性休克 治疗指南概要
定义
全身炎症反应综合征(SIRS):SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以严重感染和感染性休克 治疗指南概要
定义
全身炎症反应综合征(SIRS):SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种反应的存在:①体温﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸频率>20次/分,或PaCO2﹤32mmHg();④血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞>10%
定义
全身性感染(Sepsis):由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染(Sepsis)
严重感染:指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压
感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型
指南概要
应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管
监测ScvO2的变化趋势可反映组织灌注状态。
严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。
早期复苏
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:
中心静脉压(CVP)8-12cmH2O
平均动脉压≥65mmHg
尿量≥
中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥
早期复苏
若液体复苏后CVP达8~12cmH2O,,
和(或)输注多巴酚丁***(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标
早期复苏
对于感染性休克病人,血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上,并通过深静脉通路输注。
去甲肾上腺素及多巴***均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。
小剂量多巴***未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。
对于儿茶酚***类药物无效的感染性休克病人,可考虑应用小剂量血管加压素。
对于依赖血管活性药物的感染性休克病人,可应用小剂量糖皮质激素。
***严重感染与感染性休克的集束化治疗(EGDT)
早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3h内,ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4mmol/L,立即给予液体复苏(20ml/kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65mmHg;持续低血压或血乳酸>4mmol/L,液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
在努力实现血流动力学的稳定的同时,早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制(8mmol/L以下);②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压<30cmH2O。(4)深静脉血栓的预防;(5)感染所致急性肺损伤(ALI)
和ARDS的机械通气。,镇痛,肌松药的使用;7)CRRT治疗;8)应激性溃疡的预防;9)碳酸氢盐的应用;10)支持治疗强度。
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注
去甲肾上腺素和多巴***是纠正感染性休克低血压的首选升压药。
小剂量多巴***对严重感染患者无肾脏保护作用。
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁***增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。
不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200~300mg/d,分3~4次或持续给药,持续7d。
每日氢化可的松剂量不高于300mg。
无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量。
血液制品的应用
一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70~90g/L。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者。
没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜