文档介绍：诊疗思维、病史(bìnɡshǐ)询问
南京医科大学第一附属(fùshǔ)医院内分泌科
武晓泓
2012年06月
第一页,共九十页。
”Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividualsm诊疗思维、病史(bìnɡshǐ)询问
南京医科大学第一附属(fùshǔ)医院内分泌科
武晓泓
2012年06月
第一页,共九十页。
”Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividualsmedicinemightaswellbeascienceandnotanart”
SirWilliamOsler,1892
第二页,共九十页。
Thebeautyofart
第三页,共九十页。
临床(línchuánɡ)症状
临床(línchuánɡ)体征
临床辅助检查(jiǎnchá)结果
初步印象/诊断
鉴别诊断
确定诊断
哪些原因
临床意义
病因
解剖
功能
基本理论、技能
临床诊断步骤及思维 clinicaldiagnosisstepsandreasoning
datacollecting
dataprocessing
diagnosismaking
第四页,共九十页。
例1
咳嗽(késòu)、发热
实验室
X线检查(jiǎnchá)
问诊:症状(zhèngzhuàng)
体检:体征
体温:>、
扁桃体不大、双肺闻及湿罗音
白细胞下降、两肺大片阴影
痰中发现冠状病毒
“非典”肺炎
明确诊断
鉴别诊断
初步诊断
感冒、气管炎、一般肺炎、“非典”肺炎
一般肺炎、“非典”肺炎
临床诊断步骤及思维 clinicaldiagnosisstepsandreasoning
第五页,共九十页。
问诊(inquiry)
是医师通过对患者或有关人员的系统询问(xúnwèn)而获取病史资料,并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集(historytaking)的主要手段。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。
采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。
第六页,共九十页。
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料,主要(zhǔyào)包括:
疾病的发生、发展情况
诊治经过
既往健康状况、曾患疾病情况
问诊(inquiry)
第七页,共九十页。
问诊(inquiry)
Interviewing
Presentillness
Pasthistory
Reviewofsystem
Chiefcomplaints
Personalhistory
Maritalhistory
Menstrual/childbearinghistory
Familyhistory
data
Generaldata
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问诊的内容(nèiróng)
一般项目(generaldata)
主诉(zhǔsù)(chiefcomplaints)√
现病史(historyofpresentillness)√
既往史(pasthistory)
系统回顾(reviewofsystems)
个人史(personalhistory)
婚姻史(marritalhistory)
月经史(menstrualhistory)和生育史(childbearinghistory)
家族史(familyhistory)
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一般(yībān)项目
姓名
性别
年龄(niánlíng)
民族
婚姻
籍贯
职业
工作单位
住址(zhùzhǐ)
病史陈述者及可靠程度
入院日期
记录日期
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主诉
是患者本次就诊最主要的原因
是患者感受最主要的痛苦(tòngkǔ)或最明显的症状或体征
用一两句话概述,须注明主诉自发生到就诊的时间
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现病史(bìnɡshǐ)
是病史中的主体部分
记述患者患病至就诊的全过程,即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个(zhěnggè)经过。
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现病史(bìnɡshǐ)的采集
起病情况与患病的时间
主要症状的特点
病因(bìngyīn)与诱因
病情的发展与演变
伴随症状
诊治经过
病程中的一般情况
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既往(jìwǎnɡ)史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种(ɡèzhǒnɡ)传染病),特别是与现病有密切关系的疾病。
包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。
包括居住或生活地区的主要传染病和地方病
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系统(xìtǒng)回顾
呼吸系统
循环系统
消化系统