文档介绍:医疗机构执业变更表
批准文号:字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
医疗机构执业变更表
批准文号:字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字:年月日
医疗机构地址:
邮编:联系人:电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号:
签字:年月日
审查(调查、
核实)人员
意见
签字:年月日
(核准变更登记事项)
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见签字:年月日
主管领
导意见签字:年月日
主任
核批签字:年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字:年月日
备注