1例骶尾部大面积压疮护理体会.doc

文档介绍：1例骶尾部大面积压疮护理体会
【关键词】压疮;护理;湿性愈合;敷料1临床资料
男患者,55岁,肝癌晚期骨转移收入院,查体:神志反应迟钝,语言障碍,卧床不起,不能翻身,定向力障碍,癌性疼痛明显,负氮失衡严重,营养评定指数(NAI≤30),1例骶尾部大面积压疮护理体会
【关键词】压疮;护理;湿性愈合;敷料1临床资料
男患者,55岁,肝癌晚期骨转移收入院,查体:神志反应迟钝,语言障碍,卧床不起,不能翻身,定向力障碍,癌性疼痛明显,负氮失衡严重,营养评定指数(NAI≤30),身高178cm,体重45kg,实验室检查:白蛋白24(40~50)G/L),每日仅能进30~40ml全流食,既往多次患有压疮,经治疗好转,长期医嘱,补液治疗,盐酸哌替啶必要时肌内注射,口服美施康定止痛治疗,入院前3d发热,体温波动在38℃~385℃。
2护理评估
21伤口局部评估骶尾部Ⅳ度压疮,面积为11cm×10cm,75%红色肉芽组织,25%黄色腐肉,肉眼看不到骨头,但换药时轻触之骨头,有外露筋膜,周围边缘不整齐,周围皮肤红、肿、热,伤口边缘皮肤轻度水肿,有大量的渗液,无异味。
22全身因素评估运动性因素:活动能力、移动障碍,使受压部位血液循环障碍。
营养因素:低蛋白血症、皮下脂肪减少、皮肤外来性压力感受性减弱,易发生局部缺血、缺氧、坏死。
疾病影响:肝癌晚期骨转移,恶液质状态。
药物影响:肌内注射盐酸哌替啶,口服美施康定,影响末梢神经的感觉功能,伤口保护能力下降。
组织灌注不良:局部组织缺血、缺氧状态,造成血流动力学改变。
3护理目标
介于本疾病诊断,肝癌晚期骨转移,恶液质状态,和具体病情,根据压疮的现状和患者的全身情况,压疮的治愈不现实,但力求于渗液减少,无感染,面积逐渐缩小,在患者临终治疗过程中给予患者舒适、安详,减少创面疼痛,减轻患者的痛苦。
4护理措施
41去除黄色腐肉预防感染,利用自溶性清创去除黄色腐肉预防感染,采用Aguacel垂直吸收锁定渗液,并保留渗出液中的有害物质,细菌被直接吸收到纤维里,Aguacel银离子敷料与创面接触30min可以杀灭病原体,银离子状态具有杀菌活性,敷料中Hgdrofiber技术独特凝胶状态减少伤口疼痛,降低揭除敷料时的疼痛,并保护肌腱伤口肉芽组织,Aguacel形成凝胶保持伤口中湿性环境,支持机体创面愈合过程。
42伤口渗液的处理因伤口大量渗液,采用凝胶泡棉敷料VersiveXC敷料独特的凝胶化作用锁定渗液,防止液体侧向流动而浸渍周围皮肤,在40mmHg的压力负荷下,可以保留90%以上液体,并降低MVTR(湿气透过率)[5],确保伤口愈合的湿性环境,VersiveXC紧密贴敷在伤口表面,有助于最大减少细菌繁殖的死腔的存在,84%的患者在研究结束后比以前治疗疼痛降低,超过90%对治疗有反应的受试者将VersiveXC敷料评价为缓解压力,柔滑、舒适,促进压疮愈合[5]。VersiveXC主要优点,将渗出液保留在伤口床,防止其扩散到伤口周围皮肤,在保持湿性环境的同时,有效控制渗出液水平,从伤口床上去除阻碍伤口愈合的有害细菌和酶类,使用和更换敷料时患者的疼痛感和不适感降至最低。
43骶尾部二处干性黑色焦痂,用VersiveXC敷料覆盖,保护创面,减轻局部压力,创面不予处理。
44敷料4周用胶布贴紧,