文档介绍：医疗纠纷协议书
甲方
乙方
患者
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病「甲方以“*******,,收治入院営*********。
、乙双方本着平等
医疗纠纷协议书
甲方
乙方
患者
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病「甲方以“*******,,收治入院営*********。
、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则门根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规门经充分协商口双方就该争议自愿达成如下补偿协议:”「
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下境自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求1〔」一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用_寸乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式厂甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后二1甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利J且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认[-;本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份允甲乙双方各执一份允两份协议书具有同等法律效力。
甲方直乙方诽
见证人:
年月曰
医疗事故协商赔偿协议书
甲方:(医疗机构)
乙方:(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:
身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、
赔偿数额
1、
医疗费:
元;
2、
误工费:
元;
3、
住院伙食补助费:
元;
4、
陪护费:
元;
5、
残疾生活补助费:
元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、
精神损害抚慰金:元;
12、
患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所
需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、
—偿款给付时间:
六、
违约责任
七、
其他
1、
出院处理:
2、
如为死亡患者,尸体处理
3、
其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
见证人:
日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
医疗纠纷调解协议书
甲方:医院
地址:联系电话:邮政编码:乙方:
性别:年龄:身份证号码:
住址:联系电话:由齐政编码:与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、
□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;
如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码:)
于年月日至年月
日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一
致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1・(简述治疗经
过)。
(患者的现
状)
(是否需要继续治疗以及如何治
疗)。
4•如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
丿元。
7•乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8•违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金元。
9•本协议一式份,甲乙双方各执一份,,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》经调解,
10•本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)
乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配