文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人)、
地点及联系电话
类型
名称
申选址
请所有制形式
核经营性质营利性[]非营利性[]
定床位(牙椅)
内服务对象
容诊断科目
投资总额
注册资本(资
本)
深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人)、
地点及联系电话
类型
名称
申选址
请所有制形式
核经营性质营利性[]非营利性[]
定床位(牙椅)
内服务对象
容诊断科目
投资总额
注册资本(资
本)
其他
提交文件目录
1)
2)
3)
设置单位(人)(章)
年代日
·1·
申办医疗机构可行性剖析报告
申办单位(章)
申办人(负责人)(章)
居住地点
电话
邮编
申报日期年代日
·2·
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
电话
地点
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资本
执照或政府批文
备注
说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填公司法人营业执照注册号或政府批文号。(考证
后交复印件)
·3·
二、医疗机构负责人情况
姓名性别出生年代
专业技术职称
学历学位
毕业院校毕业时间
医师资格级别类型
医师资格证书编码
户口所在地身份证号
居住地点
简历:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书.
5、非任职证明(如待业证、退休证);
·4·
三、拟设医疗机构简况
名称:电话:
地点:邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他()
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式:□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其余
诊断时间:
病床数:牙椅数:
占地面积:建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资本总计:万元;固定财产:万元;流动资本:万元
科室设置:
备注:
说明:1、“所有制形式"在此()中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊断科目申请表"
填写一级科目;医院按“医疗机构诊断科目申请表”说明填
写(见后页)
·5·
四、医疗机构诊断科目申请表
请在□中划√
代码
诊断科目
代码
诊断科目
□01。预防保健科
□30。医学查验科
□
□31。病理科
□03。内科
□
□
□
□05。妇产科
□
□
□50。02
外科专业
□
□50。03。妇产科专业
□08。小儿外科
□
儿科专业
□09。儿童保健科
□
□10。眼科
□。眼科专业
□
□50。07
耳鼻咽喉科
□
□50。08
口腔科专业
□13。皮肤科
□50。09肿瘤科专业
□14。医疗美容科
□50。10骨伤科专业
□15。精神科
□
肛肠科专业
□
□
□
□
□
□50。14
推拿科专业□
□19。肿瘤科
□50。15痊愈医学专业
□
□50。16
急诊科专业
□21。痊愈医学科
□
预防保健科专业□
□22。运动医学科
□
其余
□23。职业病科
□51。民族医学科
□24。临终关怀科
□
26。麻醉科
27。疼痛科
28。重症医学科·6·
五、人员情况总表
员工
其中卫生技
行政后
总数
术人员数
勤人员数
执业
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
医生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
查验
主任查验师
副主任查验师
主管查验师
查验师
查验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
人员
研究
研究员
副研究