文档介绍：六安市立医院
科
室
管
理
文
档
规
范
六安市立医院二甲办
二〇一三年四月一日
关于科室管理文件记录要求的通知
为规范我院科室管理文件记录,统一记录格式,二甲办公室制定了《临床科室管理文档规范》。请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录,现对科室各种记录的格式作出如下规定:
1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格,标题必须是“六安市立医院**科**表(记录本、登记本)”。标题字体为“仿宋GB_2312”,字号为“小二号”,加粗。
3、记录内容字体为“仿宋GB_2312”,字号为“三号”,段落间距为单倍行距,,。
4、如果同一个记录出现多页时,必须插入页码,页码格式为“-页码-”,居中。
5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒,盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。
6、当同一文档超过一个文件盒盛装时,文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细,字体用“楷体GB_2312”。
7、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312)”,字号为三号,加粗。层次第一层为“一、”,第二层为“(一)”,第三层为“1.”,第四层为“(1)”。段落开头均空2个字符。
8、文件或材料如有附件,在正文下空l行左空2个字符用“仿宋GB_2312)”标识“附件”,字号为三号,后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码,附件名称后不加标点符号,附件应与文件或材料正文一起装订,附件的序号和名称前后标识应一致。
9、成文时间及印章:成文时间用汉字将年、月、日标全,“零”写为“○”。如需加盖印章的文件或材料,不署单位名称。
10、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录,封面字体用“楷体GB_2312”,字号见附页模板。
11、纸张统一使用A4纸打印。
12、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定,结合本专业特点,制定适合本科室管理的文档规范。
13、本规定由二甲办公室解释和补充,各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时,请及时与二甲办公室联系,以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。
附:临床科室管理文档规范细则
二〇一三年四月一日
临床科室管理文档规范细则
1号文件盒:科室概况
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况);
②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。
⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒:技术档案及相关复印件
本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒:交接班记录本交接班记录须有交、接班医师(本院注册医师)签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项,不能写“无特殊交班”。
4号文件盒:疑难病例讨论记录本对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见(发言顺序)及主持人小结意见等。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项。
5号文件盒:死亡讨论记录本凡死亡病例,应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结中必须有经验教训的记录。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项。
6号文件盒:术前病例讨论记录本
应有:
①六安市立医院医院《术前术后讨论制度》
②术前术后讨论记录(记录要求见《医疗核心制度》)
③择期手术登记
7号文件盒:危急值登记本
应有:
六安市立医院医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》
危急值报告制度管理小组
危急值报告登记本
职能部门的监管记录
科室的持续改进记录
包括培训记录、签名、课件、流程;
查登记本和病历
8号文件盒:临床路径病例记录本
(1)目录
(2)上级下发的相关文件
(3)临床路径小组成员及分工表
(4)科室实施的临床路