文档介绍：脑梗塞的分型分期治疗
供大家参考
临床的病理基础
缺血
脑神经细胞损害
脑血管微循环损害
水肿
变性
坏死
血容量减少
脑能量代谢障碍
神经传递系统代谢紊乱
神经网络系统机能障碍
脑功能障碍的症状、体征
立论依据
一
脑梗塞的分型分期治疗
供大家参考
临床的病理基础
缺血
脑神经细胞损害
脑血管微循环损害
水肿
变性
坏死
血容量减少
脑能量代谢障碍
神经传递系统代谢紊乱
神经网络系统机能障碍
脑功能障碍的症状、体征
立论依据
一组疾病共同的临床病理状态
多种病因:高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎┄
不同发病机制:栓塞、血栓形成、低血压┄
众多临床征象组合的综合征:受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环
病理损害的动态发展过程
病理解剖
缺血
脑血管损害
脑细胞损害
水肿
变性
坏死
周边:半暗带
中心:坏死区
梗
塞
灶
可逆性损害
正常
不可逆性损害
不同时期的主要病变
缺血3小时:线粒体肿胀、星形细胞足突水肿
缺血6~12小时:细胞结构的破坏
缺血1~2日:局部水肿
缺血3日:点状出血
缺血1周:中心坏死
缺血3周:中央液化
主要影响因素:缺血速度、耐受性
主次转换、相互影响
影响CSF循环
占位效应
水肿坏死
缺
血
颅内高压
主次转换、相互影响
细胞外
细胞内
水肿
代偿
阶段性、相关性、各环节的主要作用因素
失衡
复常
损害
微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加
内皮细胞损害
血管壁破坏
微血栓或栓子
血管床减少
侧支循环及自动调节障碍
部位、范围、程度、影响因素
目标
减轻→消除梗塞灶,恢复正常功能
主要方向
改善脑循环:去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢
减轻病理损害:脑保护(微循环、脑细胞)
实施原则
维持基本生命系统(血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等)的稳定:排除干扰因素,防治合并症
序贯性处理:脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节
重要性和意义
●梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环)
●病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压)
●临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后
●各种疗法(包括药物)的效果评价及选择
●TOAST分型(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment):基本上与LSR相似
▲大动脉粥样硬化
▲心源性脑栓塞
▲小动脉闭塞(腔隙)
▲其他原因
▲未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型,然而在早期,尤其是在3~6小时的复流时间窗内,常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。
目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定,但由于设备、技术、人力、经济等条件限制,这些方法难以推广应用。从临床实际出发,我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。
OCSP分型
依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位
●完全前循环梗塞(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现
▲大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)
▲同向偏盲
▲对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干,少数颈内动脉虹吸
段→大片梗塞
●部分前循环梗塞(PACI):有以上三联征两个,或只有高级活动障碍或感觉运动缺损,较TACI局限
受累血管:①MCA近段主干,皮质侧支循环良好;②MCA远段主干、各级分支,或ACA及分支。
中、小梗塞
●后循环梗塞(POCI):表现为各种程度的椎基动脉综合征
▲同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)
▲双侧感觉运动障碍
▲双眼协同活动及小脑功能障碍,长束征或视野缺损
椎基动脉及其分支→大小不等的脑干、小脑
梗塞
●腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征,主要有:
▲纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)
▲单纯感觉卒中(PSS)
▲感觉运动卒中(SMS)
▲共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫AH):共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支→小腔隙灶
CT分型
在治疗实施中,除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外,各个类型的重点:
(OSCP的TACI):抗脑水肿降低颅内压,在时间窗(3~6小时)内符合条件者可紧急溶栓。
(PACI、较重的POCI):时间窗内的溶栓,有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
(较局限的PACI、较轻的POCI):缓和的改善脑血循环。
:改善脑血循环。