职业病体检表.docx

文档介绍：性别:
婚姻状况:
工龄:
用人单位签章
年月曰
职业病体检表
体检单位:
姓名:
身份证号码:
工种:
受检人签名
年月曰
一、职业史(由受检查本人填写)
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护性别:
婚姻状况:
工龄:
用人单位签章
年月曰
职业病体检表
体检单位:
姓名:
身份证号码:
工种:
受检人签名
年月曰
一、职业史(由受检查本人填写)
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
四、月经史:(初潮停经时间)
周期
五、生育史:现有子女
人,流产
次,早产
次,
死胎次,
异常胎
次
六、
烟酒史:不吸烟
偶吸烟
经常吸
包/天
共
年;
不饮酒
偶饮酒
经常饮酒
mL/日
共
年;
七、其他:
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检杳医师
备注
一般
情况
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
LR
矫正
LR
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项目
检查结果
检杳医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检杳医师:
其他
检杳医师:
十、化验及其它检查
乙肝系列
检验医师:
胸部X线检杳
检杳医师:
心
电
图
检杳医师:
B超
肝、
胆、胰、脾、肾
检杳医师:
肺功能测定
检杳医师:
体检结论及建议
总检医师签字:
年月日
体检机构签章处
年月日
粘贴报告处