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最全的健康检查问卷
为了您的健康,请照实填写、快速圆满作答问卷部分。
该检查不涉及个人隐私,
仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您稳定保留,敬请放心。
一、个人基本状况
姓名:
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最全的健康检查问卷
为了您的健康,请照实填写、快速圆满作答问卷部分。
该检查不涉及个人隐私,
仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您稳定保留,敬请放心。
一、个人基本状况
姓名:
性别:
年龄:
身高:
体重:
文化程度A研究生B本科C大专D其余
近来体检结果有无异常
A
有B
无
□冠芥蒂
□高血压
□关节炎
□其余因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动状况检查(第
1个问题回答"否"即可跳过此项检查)
1、您能否参加体育锻炼
A
是
B
否
2、您每周参加几次体育锻炼
A1-2
次
B3-4次
C5
次以上
3、均匀每次体育锻炼的时间
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A30分钟以下
B30-60分钟
C60
分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是
A防病治病
B减肥、健美
C提升运动能力
D减少压力、调理情绪
E交际
F
其余
5、您常常参加体育锻炼的项目是
A跑步
B游泳
C长走
D登山
E
自行车F
健身操(舞)
G球类
H
武术
I
其余
J健美、力量练****br/>6、您参加体育锻炼的主要形式是
A工作时间组织
B业余时间组织
C业余时间自觉
7、您参加体育锻炼的场所是
A免费体育场馆
B收费体育场馆
C公路或街道
D居室
E办公室
F公园
G空地
H
其余
8、影响您参加体育锻炼的主要原由是
A无兴趣B
没时间C无经费D无场所E
缺少技术指导F其余
B、亚健康量表
(一)躯体感官
:
A
很好
B好
C一般
D较差
E
差
:
A
很好
B
C一般
D较差
E
差
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好
:
A
很好
B
好
C一般
D较差
E差
:
A
很好
B
好
C一般
D较差
E差
:
A
很好
B
好
C一般
D较差
E差
:
A没有
B有时
C有时
D常常
E老是
:
A
没有
B有时
C有时
D常常
E
老是
、背痛:
A没有
B有时
C有时
D常常
E老是
、关节痛:
A
没有
B有时
C有时
D常常
E
老是
10、易感冒、发热:
A
没有
B
有时
C有时
D常常
E
老是
(二)心理状态
:
A
很好
B好
C一般
D较差
E差
:
A
很好
B好
C一般
D
较差
E
差
:
A很好
B好C
一般D
较差
E
差
:
A
很好
B好
C一般
D较差
E差
:
A
没