文档介绍：斜视矫正术设计的思考
赵堪兴
手术目标
恢复双眼视觉
美容
术前检查
感觉功能
运动功能
术前检查
感觉功能:
视力
屈光
双眼视觉状态
网膜对应
融合范围
立体视觉
有无抑制
术前检查
运动功能:
斜视角测定
两眼分别注斜视矫正术设计的思考
赵堪兴
手术目标
恢复双眼视觉
美容
术前检查
感觉功能
运动功能
术前检查
感觉功能:
视力
屈光
双眼视觉状态
网膜对应
融合范围
立体视觉
有无抑制
术前检查
运动功能:
斜视角测定
两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近
单眼运动
双眼运动
牵拉试验
有无眼震
有无分离运动
术前检查
术者对从病人获取的以上资料认真分析,不仅要有彻底的了解,而且要有充分的理解。
术前检查
结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案:
保守治疗/手术治疗?
何时手术?
手术眼?
手术肌肉?
术式?
手术量?
二、再次手术
对于术后继发性斜视的再次手术:
内斜矫正术后继发外斜视,看近>看远,内转有一定程度限制,应首选内直肌复位
若外斜视看远>看近,则应首选外直肌后徙
二、再次手术
外斜视术后继发性内斜视
看远>看近,且外转有某种程度限制,应首选外直肌复位
看近>看远,则应选择内直肌后徙术
继发性斜视,远近斜视角相同者,均首选原后徙的直肌复位术
二、再次手术
再次手术的时机
欠矫
过矫
选择超常量后徙术
内直肌:
vonNoorden先天性内斜内直肌后徙8毫米
选择超常量后徙术
下直肌:
一般情况,下直肌后徙不超过5毫米
选择超常量后徙术
上直肌
对DVD病人,后徙起点应为7毫米,甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视,上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时,上直肌方向会出现运动落后
选择超常量后徙术
外直肌
把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米,减少了内直肌的截除量,增加了外斜视矫正术一次成功率,术后外观也好。
超常量后徙对≤40△的间歇性外斜视,特别是分开过强型者,收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。
外直肌超常量后徙手术面临的问题
集合不足型外斜视,选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫,而视远明显过矫正,视远复视干扰
视近外斜视30△—40△,视远只有15△—20△,应考虑双内直肌截除术
外直肌超常量后徙手术面临的问题
术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者,双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫
有屈光调节因素的间歇性外斜视,超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜
五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致
双眼内直肌的手术效果,视近比视远多10△左右
双眼外直肌的手术效果,视远比视近多10△左右
无论是减弱术还是加强术都符合此规律。
六、间歇性外斜视术前训练
研究表明,术前做集合训练者,术后容易过矫正。
七、调节性斜视的手术
完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗
部分调节性内斜视
八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理
异常视网膜对应,无融合能力,以水平斜视为主,垂直斜视度较小,可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视
正常视网膜对应,有融合能力,垂直斜视需手术或用三棱镜处理
没有潜在的双眼视功能,但是存在下斜肌亢进,应在水平斜视矫正术中,先做下斜肌减弱,再做水平肌肉
九、关于术后近期过矫的理解
没有双眼视功能的斜视,手术设计应保守一些,术后近期正位或欠矫5△—10△为好
有双眼视功能的间歇性斜视,手术设计量应为术后近期过矫10△左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位
十、关于垂直斜视手术设计原则
先天性垂直麻痹性斜视代偿头位为主要特征
尽早手术
后天性垂直麻痹性斜视复视为主要特征
病因清楚,病情稳定6个月,手术
十、关于垂直斜视手术设计原则
术前必要检查:
三棱镜中和/同视机诊断眼位定量检查
分析非共同性,找出主要矛盾
牵拉试验
手术肌肉选择的一般原则
加强受累肌
减弱配偶肌
减弱拮抗肌
加强间接拮抗肌,即配偶肌的拮抗肌
保护主要视野
主要视野:即功能视野,眼球运动15O以内的视野。主要视野的另一层含义,系指前方及前下方视野。
上斜肌不全麻痹手术选择
同眼下斜肌减弱
同眼上斜肌加强
对眼下直肌减弱
同眼上直肌减弱?
保护主要视野
旋转斜视手术选择
Harada-Ito手术
手术分期进行
由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹,为了恢复主要视野的功能,手术要从肌肉运动功能平衡考虑,分期进行。对有功能的垂直斜视,一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术
十一、关于上斜肌减弱术
适应证:任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进
禁忌证:有双眼视功能,甚至有正常立体视者禁忌
十一、关于上斜肌减弱术
上斜肌亢进达到或超过++者,均可选择上斜肌断腱术
正常视网膜对应