文档介绍：消化道穿孔与腹腔真菌感染
第一页,共36页。
病例资料
余××,男,64岁
5年前:反复中上腹疼痛,以中上腹和右上腹为主,与进食无关,可自行缓解。
2年前:突发右上腹绞痛,B超证实胆囊结石伴炎症,未治疗自行缓解。
3月前:上述症状再发消化道穿孔与腹腔真菌感染
第一页,共36页。
病例资料
余××,男,64岁
5年前:反复中上腹疼痛,以中上腹和右上腹为主,与进食无关,可自行缓解。
2年前:突发右上腹绞痛,B超证实胆囊结石伴炎症,未治疗自行缓解。
3月前:上述症状再发,未治疗自行缓解。
第二页,共36页。
基础疾病
糖尿病10年,血糖控制6~10mmol/L
无糖尿病肾病
高血压不明确
第三页,共36页。
10天前:体检/上腹部增强CT/30min
中上腹剧痛/心累/气促/全身酸痛
“造影剂过敏”
应对性治疗
结局:腹痛难忍呼吸困难
未明确诊断机械通气ICU
第四页,共36页。
7天前:
腹痛持续/板状腹/严重呼吸困难/休克
感染性休克/腹膜炎/ARDS
腹膜炎的原因?
院外会诊
第五页,共36页。
院外会诊
腹腔穿刺:大量浑浊液体,涂片大量真菌
消化道穿孔?
第六页,共36页。
腹腔引流液X片(高密度征象)
消化道穿孔!
术中发现:
十二指肠巨大溃疡5×5cm
穿孔溃疡缝合、修补;胃造瘘;空肠造瘘
第七页,共36页。
术后1~3天
ICU机械通气
营养支持
奥美拉唑
抗感染:
亚胺培南、去甲万古霉素、氟康唑
二次院外会诊
第八页,共36页。
电解质:K+
肾功能:Cr325umol/L,UREA293mmol/L
心肌酶谱:CK1917u/L,CK-MB29u/L
血常规:×109/L,
Hb101g/L,PLT140×109/L
肝功能:ALT127u/L,AST238u/L
血气分析:,PCO258mmHg
PO275mmHg,BE-12
第九页,共36页。
心电图:
心房扑动、完全性右束支传导阻滞
腹水培养:嗜麦芽假单胞菌(+)
铜绿假单胞菌(3+)
克柔念珠菌(3+)
第十页,共36页。
体格检查
℃,P124次/分,BP133/81mmHg
嗜睡
双下肺呼吸音低
心脏不大,心率124次/分,律不齐
腹部饱满,见造瘘管,伤口辅料少许渗血渗液,全腹压痛、反跳痛、肌紧张(中下腹明显),肠鸣音3次/分
四肢肌力正常,病理反射(-)
第十一页,共36页。
入院诊断
剖腹探查术后:
十二指肠溃疡穿孔修补术
胃造瘘术
空肠造瘘术
腹腔引流术
急性弥漫性腹膜炎
腹腔真菌感染
肺部感染
2型糖尿病
心房扑动
MODS
ARDS
急性肾功能不全
急性肝功能不全
急性心肌损害
高钾血症
代谢性酸中毒
低蛋白血症
胆囊结石
完全性右束支传导阻滞
第十二页,共36页。
治疗困境
内环境如何稳定?
肾功能衰竭的原因和地位如何?
抗感染方案如何选择?
修补口瘘会不会发生?什么时候发生?
第十三页,共36页。
内环境稳定
酸中毒
高钾血症
肾功能衰竭的原因和地位如何?
第十四页,共36页。
抗感染方案如何选择:抗真菌
培养药敏:
氟康唑(耐药)
伊曲康唑(耐药)
伏立康唑(敏感)
第十五页,共36页。
矛盾1:唑类的交叉耐药
菌属
菌株数
%S
%SDD
%R
克柔念珠菌
2674
ARTEMISDISKSurveillanceProgram
氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性
抑菌圈:S≥17mm;SDD14to16mm;R≤13mm.
第十六页,共36页。
矛盾2:急性肾功能不全
Cr325umol/LUREA293mmol/L
伏立康唑:
静脉制剂的赋形剂:磺丁环糊精可在肾脏蓄积
肾功能不全患者使用静脉制剂需密切监测血清肌酐水平:肌酐清除率小于50ml/min不能使用静脉注射
,ClinicalInfectiousDiseases2008;47e7–10
第十七页,共36页。
01234567891011
20
15
10
5
0
VRC每日剂量(mg/kg/day)
VRC谷浓度
(mg/L)
CYP2C19WT
CYP2C19non-WT
肝脏毒性概率
0
VRC谷浓度(µg/mL)
0**********
+
%患者中观察到肝脏毒性,其伏立康