文档介绍：简要病史:男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:冠心病,心绞痛
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分)
②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分)
③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)
④饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分
(二)结合病情询问  1分
《实践技能》病例分析(1)
[病例摘要]女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:血Hb110g/L,?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,,尿蛋白(-),尿糖(++)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
(浸润型?慢性纤维空洞型?)
(二)诊断依据
,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快
,有低热,两肺上部有异常体征
,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)
二、鉴别诊断(5分)
三、进一步检查(4分)
,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测
:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能
:最好加用胰岛素
病例分析4
[病例摘要]男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热,℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快
:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
,胸水常规、生化和细菌、病理学检查
,包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
:抗结核药
,合理应用糖皮质激素
病例分析31
[病例摘要]男性,35岁,