文档介绍：Time will pierce the surface or youth, will be on the beauty of the ditch dug a shallow groove ; Jane will eat rare!A born beauty, anything to escape his sickle sweep
.-- Shakespeare
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、填写经营范围请在其前面的□内打。
4、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
注册地址
仓库地址
邮编
经营范围
□中成药, □化学药制剂, □抗生素, □生化药品, □生物制品,□中药材,□中药饮片, □中药饮片(不含配方经营).
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
职务
执业药师
或技术职称
企业负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理员
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
企业所在地
药品监督管理部门或市局直属监管处初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
市药品监督管理部门受理意见
经办人:
审批: 年月日(公章)
现场检查
检查时间
检查组成员
检查结论
情况
自: 年月日
至: 年月日
组长:
组员:
审核意见
市局认证工作办公室负责人: 年月日
现场复查情况
复查时间
检查组成员
复查结论
自: 年月日
至: 年月日
组长:
组员:
审核意见
市局认证工作办公室负责人: 年月日
公示
情况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年月日
至: 年月日
市局意见
市局认证领导小组意见: 年月日(公章)
省级药监部门审批意见
审查意见
经办人: 年月日
审核意见
负责人: 年月日
审批意见
审批: 年月日(公章)
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人: 审查日期: 年月日
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
附件1
企业负责人员和质量管理人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
注:1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件2
企业药品验收养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。