1 / 12
文档名称:

特选手术供应室评审条款及支撑材料.doc

格式:doc   大小:68KB   页数:12页
下载后只包含 1 个 DOC 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

特选手术供应室评审条款及支撑材料.doc

上传人:sunny 9/24/2022 文件大小:68 KB

下载得到文件列表

特选手术供应室评审条款及支撑材料.doc

相关文档

文档介绍

文档介绍:该【特选手术供应室评审条款及支撑材料 】是由【sunny】上传分享,文档一共【12】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【特选手术供应室评审条款及支撑材料 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。手术供应室评审条款及支撑材料
评审标准及支撑材料

手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。
支撑材料
【C】
,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。


C11、手术室布局图
C21、手术室各工作区〔手术间〕功能要求、培训记录
C31、手术室各工作区〔手术间〕功能、知晓率统计
【B】
符合“C〞,并
、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。
,对存在的问题,及时反响,并提整改意见。
B11、现场查看
B21、护理质量综合考核相关资料〔护理每月查房考核相关资料〕
2、手术室护理管理质量评价标准表
【A】
符合“B〞,并
护理部、院感部门对改进成效有评价。
A11、护理质量综合考核相关资料〔护理每月查房考核相关资料〕
2、院感质量持续改进相关资料
自评等级:A
评审标准及支撑材料

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。工作人员配备合理。
支撑材料
【C】
、工作制度、岗位职责和操作常规。

,配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。

≤20%。手术室护士长具备主管护师
及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

?专科护理领域护士培训大纲?等要求,有手术室护士培训方案和培养方案。
C11、手术室管理制度
2、手术室工作制度
3、手术室岗位职责
4、手术室操作常规
C21、手术室在职护士分层级培训方案
2、手术室专科护士培训方案
3、手术室新入护理人员岗位培训方案
4、手术室各种培训方案〔培训内容、考核记录在手术室文件盒内〕
C31、手术室护理人员岗位构架图
C41、岗位说明书及培训记录
2、手术室护士岗位分级
C51、手术室护理人员学历及职称构架图
C61、制度职责培训记录及考核记录〔在手术室文件盒内〕
C71、手术室专科护理培训方案
【B】
符合“C〞,并
,手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。
;手术室护士培训能表达内容与资质要求相符合。


B11、手术室护理人员学历及职称构架图
B21、新入人员入科宣教、培训及考核记录
2、手术室各种培训方案〔培训内容、考核记录在手术室文件盒内〕
B31、各类培训方案考核统计分析
B41、护士长根本性质介绍
2、手术室护理人员学历及职称构架图
【A】
符合“B〞,并


,持续改进培训工作,效果良好。
自评等级:B
评审标准及支撑材料

手术室执行?手术平安核查制度?,有患者交接、平安核查、平安用药、手术物品清点、标本管理等平安制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。
支撑材料
【C】

?手术平安核查制度?,有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
、高危药品等特殊药品管理制度,有实施记录。
,标准标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录。
〔包含使用预防性抗菌药〕和治疗效劳。
,有实施记录。
、有演练记录。

C11、手术患者交接制度
C21、手术平安核查制度及流程
2、手术平安核查记录单
3、手术部位标识制度
4、手术病人查对制度
5、手术部位识别标识制度及流程
C31、手术中平安用药制度
2、高危药品管理制度
3、药品管理制度
4、易混淆药品管理制度
5、麻精药品管理制度
6、麻精药品五专管理制度
7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录
C41、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录
C51、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度
C61、手术物品清制度、手术护理记录单项
C71、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
C81、手术室平安知识培训记录、平安考核记录
【B】
符合“C〞,并


,有分析,有反响,有整改意见。
B11、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
B21、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析
B31、手术室平安核查执行情况检查、反响、整改相关资料
【A】
符合“B〞,并
“手术患者交接、手术平安核查制度〞的成效有评价与持续改进的具体措施。
?手术平安核查制度?实际执行率100%。
A11、手术平安核查执行率统计分析
A21、?手术平安核查制度?执行登记统计、执行率相关资料
2、医院对手术平安检查整改、反响表
自评等级:A
评审标准及支撑材料

根据?医院感染管理方法?、?医院手术部〔室〕管理标准〔试行〕?、?医务人员手卫生标准?、?医疗废物管理条例?等要求,建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督。
支撑材料
【C】
,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。
、空气质量、环境等进行监测,有记录。
、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
,使用者知其含义。
,每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。



,感染控制制度与手卫生的执行率≥85%,记录存在问题与缺陷。
C11、手术室感染预防与控制的相关制度
2、手术室院感知识培训、考核结果及分析
C21、手术室感染管理质量评分表
2、空气环境卫生学监测报告单
C31、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定
C41、快速灭菌消毒登记记录
C51、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录
2、手术登记本〔连台手术清洁消毒登记记录〕
C61、医务人员手卫生标准
2、医疗废物管理制度
3、手术室医疗废物处理记录
C71、职业防护管理制度
2、职业暴露报告与处理制度
3、防护用品
C81、对感染预防管理内容知晓率调查
C91、手术室感染管理质量评分表
2、手卫生管理质量评价标准
3、手术室医院感染危险因素评估表
4、手卫生调查、考核表
5、手卫生依从性调查记录及分析
【B】
符合“C〞,并
,有交接记录。
≥90%。
,处理相关物品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护措施落实到位。

B11、医疗废物交接处理记录〔C6-3〕
B21、手卫生管理质量评价标准〔C9-2〕
2、手术医护人员手卫生调查表〔C9-4〕
3、手卫生调查统计分析表
4、手术室外科手术消毒考核表〔C9-4〕
B31、感染手术用物处理记录、防护措施〔C6-3、C7-3〕
B41、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测报告单〔C2-1C4-1〕
【A】
符合“B〞,并
,效果良好。
%。
A11、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录
A21、手卫生管理质量评价标准〔C9-2〕
自评等级:A
评审标准及支撑材料

建筑布局合理,设施、设备完善,符合相关标准要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
支撑材料
【C】
,周围环境清洁,无污染源。
,通风、采光良好,分区〔辅助区域、工作区域等〕明确并有间隔。
。根据工作岗位的不同需要,配备相应的个人防护用品。
,不交叉、不逆流。污染物品有污物通道,清洁物品有清洁物品通道。

C11、消毒供应室平面图
2、消毒供应室医院感染预算与控制要求
C21、各区域医院操作流程
2、医院感染知识应知应会手册
C31、消毒供应室个人防护一览表
C41、各区域医院感染管理要求
2、现场查看
C51、洁污分开流程规定培训
2、现场抽查护士
【B】
符合“C〞,并
、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
、任务及工作量,合理配置清洗消毒设备及配套设施,符合标准要求。
、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道,并分别设人员出入缓冲间〔带〕。缓冲间〔带〕应设洗手设施,无菌物品存放区内不应设洗手池。
,记录存在问题与缺陷。
B11、洁污分开流程规定考试
2、现场查看
B21、现场查看
B31、现场查看
B41、查看科室记录
【A】
符合“B〞,并

%。
A11、消毒供应医院感染管理质量考核
A21、感染控制制度与措施的执行率100%
自评等级:A
评审标准及支撑材料

实施集中管理,合理配备工作人员,符合卫生部管理消毒供应中心管理标准要求。
支撑材料
【C】
,设专职护士长负责,并有监督。
,对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应。
,确保满足岗位需求。
、水电气供应,设备运行正常;相关设备出现故障时,能够及时处理。
C11、供应室组织构架图
2、消毒供应中心护理人员一览表
3、消毒供应室平面示意图
C21、医疗设备培训记录
2、消毒供应室操作流程目录
C31、“三基〞“三严〞培训方案
2、理论知识、技能操作、核心制度培训方案与内容
3、工勤人员培训记录
C41、消毒供应中心突发事件的应急处理预案
2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案
【B】
符合“C〞,并

〔回收、清洗、消毒及灭菌〕完成。
、水电气供应,符合管理标准要求。
B11消毒供应中心质量检查、反响
B21、查看现场
B31、查看现场
【A】
符合“B〞,并
相关职能部门对制度的执行有评价与监督,表达持续改进,有记录。
A11、消毒供应中心管理质量检查、持续改进
自评等级:A
评审标准及支撑材料

支撑材料
建立规章制度、工作职责、工作流程,符合标准要求。
【C】
、工作流程及应急预案。

C11、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
C21、供应室工作制度
【B】
符合“C〞,并
、工作流程及应急预案健全,具有专科特色。

,改进工作。
B11、供应室工作制度、流程、预案
B21、查看现场
B31、供应室与临床科室沟通记录
2、满意度调查
【A】
符合“B〞,并
规章制度及工作流程及时修订、完善,表达持续改进。
A11、2023年已修订规章制度及工作流程
2、护理质控讨论记录
自评等级:
评审标准及支撑材料