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建设项目竣工环保验收申请表2.doc

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建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称
建设单位,盖章,
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
收到验收申请表日期环保部门
填写编号
国家环境保护总局制
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说明
1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。
5、本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。
6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档。
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表一
项目名称
行业主管部门行业类别
建设项目性质(新建改扩建技术改造画?)
报告表审批部门、文号及时间
初步审计审批部门、文号及时间
总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%
废水治理万元废气治理万元实际
环境噪声治理万元固废治理万元保护
绿化、生态万元其它万元投资
报告表编制单位
环保设施施工单位
开工日期
环保设施施工单位
开工日期投入试生产日期环保验收检测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):
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表二
主要环境问题及污染治理情况简介:
总用水量废气产生量
3(吨/日)(标米/时)废气废水排放量废气处理量排放3(吨/日)(标米/时)废情况设计处理能力排气筒数量水(吨/日)排固废产生量放实际处理量(吨/年)情(吨/日)固体废况综合利用量气物排(吨/年)放情况
排放口数量固废排放量
(吨/年)
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表三
排放排放浓度口污染物执行标准排放总量允许排放量排放去向(毫克/升)编号
废水
监测
结果
排放
排放浓度口污染物执行标准排放总量允许排放量排放筒高度(毫克/立方米)编号
废气
监测
结果
其它噪声监测值测点执行标准(Db(A))编号
厂界
噪声
监测
结果
注:1、废水中***、镉、铅、***、六价铬总量单位为千克/年,其他项目总量单位均为吨/年;
2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
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表四
姓名单位职务、职称签名
验收组验收意见:
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组长
副组长
表五验收组成员名单
表六
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行业主管部门验收意见:
经办人(签字):(公章)
年月日
地方环保行政主管部门验收意见:
经办人(签字):(公章)
年月日
表七
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