文档介绍：表1 医疗机构发热病例日报告表
昨日接诊发热病例人,其中发热呼吸道病例人,发热肺炎病例人;发热呼吸道病例和发热肺炎病例情况如下:
姓名
性
别
年
龄
住址或单位
联系
电话
发病
日期
体温
(℃)
咳嗽
(√或×)
气短
(√或×)
肺部X
线阴影
(√或×)
白细
胞数
密切接触者
有无同类症
状(√或×)
发病前14天内是否到过流行区(√或×)
填表说明:
1、本表由各医疗机构填写,报当地疾病预防控制机构(卫生防疫站);
2、每日上午9:00时报告昨日接诊的发热病例。
3、“发病前14天内是否到过流行区”一栏待国家确定流行区后,再行填写。
填报单位(加盖公章): 填报人(签字): 单位负责人(签字): 填报日期: 年月日
表2 县级疾病预防控制机构发热病例日报告统计表
昨日接诊发热病例人,其中发热呼吸道病例人,经县级专家组会诊确定的发热肺炎病例人,经县级专家组会诊确定的发热肺炎病例情况如下:
姓名
性
别
年
龄
住址或单位
联系
电话
发病
日期
体温
(℃)
咳嗽
(√或×)
气短
(√或×)
肺部X
线阴影
(√或×)
白细
胞数
密切接触者
有无同类症
状(√或×)
发病前14天内是否到过流行区(√或×)
填表说明:
1、本表由县级疾病预防控制机构汇总填写后,于每日中午12:00时前上报市级疾病预防控制机构。
2、“发病前14天内是否到过流行区”一栏待国家确定流行区后,再行填写。
填报单位(加盖公章): 填报人(签字): 单位负责人(签字): 填报日期: 年月日
表3 市级疾病预防控制机构发热病例日报告统计表
昨日接诊发热病例人,其中发热呼吸道症状病例人,经县级专家组会