文档介绍：护理风险管理
风险管理——老话题
医院安全——医院管理工作重点
最终目标——保障患者安全
当今社会、经济、法律环境发生巨大变化
——“医疗风险无处不在”
护理模式的转变,新技术、新业务的推广应用,
——护理风险也随之加大。
拔一颗牙送了一条生命
某医院给一患者拔牙(患者以往有凝血功能障碍史),术前没有了解患者病史,也没有做任何检查,拔牙后患者出血不止,急送住院抢救,医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空,立即向其他科室借调,所借科室氧气推车坏了,又去换氧气推车;而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室,一来二去耽误了时间,最后失去了抢救时机。
细节—可以悲痛,不可原谅
哪个环节?
术前未了解患者出血病史
一病房无备用氧气
另一病房氧气推车坏
血库工作人员脱岗
把每一件简单的事情做好就是不简单;
把每一件平凡的事情做好就是不平凡。
——海尔集团张瑞敏
加强细节管理,降低护理风险,保障护理质量与安全,是护理管理需要重视的问题。
内容提纲
护理风险与细节管理
护理风险的原因探讨
护理风险的特点与识别
细节管理方法
关注细节助你成功
一、护理风险与细节管理
什么是护理风险?
医院是一个缺陷易感系统,存在较大的医疗护理风险。
“护理风险”是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素,直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如护理事故、差错、缺陷、意外、并发症以及由上述因素导致的纠纷和诉讼等。
我们在实践中体会:
大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生,都起因于细节的疏忽。那些大的、明显的错误大家都会警觉,加以重视,从而小心地避开;而对于那些小的细节往往掉以轻心,因熟视无睹而更容易丧失警惕,从而造成不安全事件的发生。
曾经有过的案例:
一急诊做胃大部切除手术的病人,因匆忙中忽视了他的高血压病史,使得病人在术后的当晚就发生了脑出血;
因查对有误造成病人用药错误、手术错误;
化疗病人用药过程中疏于观察而将大量化疗药漏于皮下,造成肢体坏死;
某些高危药品由于疏忽用错剂量或未按要求控制好速度造成病人死亡……
这些都是我们在医疗护理服务中发生的源自细节的一幕幕惨剧。