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脑胶质瘤诊疗规范年.docx

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一、概述
脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤, 是最常见的原发性颅内肿瘤, 世界卫生组织(WHO)
中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ -Ⅳ级,Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别
脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、 少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、 低级别脑胶质瘤的诊
治。瞩怂润厉钐瘗睐枥庑赖。
我国脑胶质瘤年发病率为 5-8/10 万,5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质
瘤发病机制尚不明了, 目前确定的两个危险因素是: 暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的
高外显率基因遗传突变。 此外,亚***盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的
发生。闻创沟烩铛险爱氇谴净。
脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前,
临床诊断主要依靠计算机断层扫描( CT)及磁共振成像( MRI)检查等影像学诊断,磁共振弥散加
权成像(DWI)、磁共振弥散张量成像( DTI)、磁共振灌注成像( PWI)、磁共振波谱成像( MRS)、功
能磁共振成像(fMRI)、正电子发射计算机断层显像( PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评
价有重要意义。残骛楼诤锩濑济溆堑籁。
脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本, 进行组织和分子病理学检查, 确定病理分级
和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括:异柠檬酸脱氢酶( IDH)突变、染色体 1p/19q联合
缺失状态(co-deletion )、O6-***鸟嘌呤-DNA***转移酶(MGMT)启动子区***化、α地中海贫
血伴智力低下综合征 X连锁基因(ATRX)突变、端粒酶逆转录酶( TERT)启动子突变、人组蛋白
(H3F3A)K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤 RELA基因
融合等1,2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 酽锕极额闭镇
桧猪诀锥。
脑胶质瘤治疗以手术切除为主, 结合放疗、化疗等综合治疗方法。 手术可以缓解临床症状, 延
长生存期,并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。 手术治疗原则是最大
范围安全切除肿瘤,而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中 MRI实时影像等
新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。 放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞, 延长患者生存期,常规分
割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤( GBM)术后放疗联合替莫唑***( TMZ)同步并
辅助化疗,已成为***新诊断 GBM的标准治疗方案。 弹贸摄尔霁毙揽砖卤庑。
脑胶质瘤治疗需要神经外科、 神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等
多学科合作,遵循循证医学原则, 采取个体化综合治疗,优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗
效益,尽可能延长患者的无进展生存期( PFS)和总生存期(OS),提高生存质量。为使患者获得最
优化的综合治疗,医师需要对患者进行密切随访观察, 定期影像学复查,兼顾考虑患者的日常生活、
社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。
二、影像学诊断

谋荞抟箧飙铎怼类蒋蔷。
(一)脑胶质瘤常规影像学特
神经影像常规检查目前主要包括 CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结
构特征及脑肿瘤病变形态学特征,如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效
应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。 在图像信息上 MRI优于CT。CT主要显示脑胶
质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值,特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等,病变累及的部
位,水肿状况及占位效应等;常规 MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度
差异及占位效应,并且可以显示病变的侵袭范围。多模态 MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征,
还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。 厦礴恳蹒骈时尽继价骚。
常规MRI扫描,主要获取 T1加权像、T2加权像、FLAIR像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑
胶质瘤边界不清,表现为长 T1、长T2信号影,信号可以不均匀,周边水肿轻重不一。因肿瘤对血
脑屏障的破坏程度不同,增强扫描征象不一。 茕桢广鳓鲱选块网羁泪。
脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规 MRI呈长T1、长T2信号影,边界不清,
周边轻度水肿影,局部轻度占位征象,如邻近脑室可致其轻度受压,中线移位不明显,脑池基本正常,病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现;增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高
级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀,呈混杂T1/T2信号影,周边明显指状水肿影;占位征象明显,邻近脑室受压变形,中线结构移位,脑沟、脑池受压;增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。
鹅娅尽损鹌惨历茏鸳赖。
不同级别脑胶质瘤的 PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为 18F-FDG。低级别脑胶质瘤
一般代谢活性低于正常脑灰质,高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质,但不同级别脑
胶质瘤之间的 18F-FDG代谢活性存在较大重叠( 2级证据)3。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变 -本
底对比度,对脑胶质瘤的分级评价优于 18F-FDG,但仍存在一定重叠。 籁丛妈羟为赡偾蛏练净。
临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时,可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET比,18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度(2级证据)4,5。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区(1级证据)6。相对于常规MRI技术,氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学
容积的准确度,发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织(在常规MRI图像上可无异常发现),并将其纳入到患者的放疗靶区中(2级证据)7-9。18F-FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低,因而不适用于辅助制定放疗靶区(2级证据)。预颂圣铉傧岁龈讶骅籴。
神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确:首先是进行定位诊断,确定肿瘤的大小、范
围、肿瘤与周围重要结构(包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等)的毗邻关系及
形态学特征等,这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用;其次是对神经影像学提出功能状况的
诊断要求,如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等,这对患者术后的综合疗效
评估具有关键作用。多模态 MRI可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功
能区等信息,对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发
等具有重要意义,是形态成像诊断的一个重要补充。 渗钐呛俨匀谔鳖调砚锦。
表1脑胶质瘤影像学诊断要点
肿瘤类型
影像学特征性表现
低级别脑胶质瘤
主要指弥漫性星形胶质细
弥漫性星形胶质细胞瘤MRI
信号相对均
胞瘤、少突胶质细胞瘤、少
匀,长T1,长T2和FLAIR
高信号,多
突星形胶质细胞瘤
3种。
无强化;少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星
特殊类型还包括:多形性黄
形脑胶质瘤,常伴钙化。PXA多见于颞叶,
色星形细胞瘤(PXA)、第
位置表浅,有囊变及壁结节。增强扫描,
三脑室脊索瘤样脑胶质瘤
壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索
和毛细胞型星形细胞瘤等
瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型
星形细胞瘤以实性为主,常见于鞍上和小
脑半球。
间变性脑胶质瘤(Ⅲ级)主要包括间变性星形细胞
当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质
瘤、间变性少突胶质细胞
细胞瘤伴强化时,提示间变脑胶质瘤可能
瘤。
性大。
Ⅳ级脑胶质瘤
胶质母细胞瘤;弥漫性中线
胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化
胶质瘤
和中央大量坏死,强化外可见水肿。弥漫
中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结
构,MRI表现为长T1长T2信号,增强扫
描可有不同程度的强化。
室管膜肿瘤
主要指Ⅱ级和Ⅲ级室管膜肿
室管膜肿瘤边界清楚,多位于脑室内,信
瘤。特殊类型:黏液乳头型
号混杂,出血、坏死、囊变和钙化可并存,
室管膜瘤为Ⅰ级。
瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好
发于脊髓圆锥和马尾。
(二)脑胶质瘤鉴别诊断
脑内转移性病变:脑内转移性病变以多发病变较为常见,多位于脑皮层下,大小不等,水肿
程度不一,表现多样,多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的 18F-FDG代谢活性可低于、
接近或高于脑灰质;氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别,影
像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现,结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综
合鉴别。铙诛卧泻哕圣骋贶顶庑。
脑内感染性病变:脑内感染性病变,特别是脑脓肿,需与高级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水
肿及占位征象,强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑,无壁结节,而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化,囊内信号混杂,可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织,
而脑脓肿一般呈低代谢。拥缔凤袜备讯颚轮烂蔷。
脑内脱髓鞘样病变:与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变,增强扫描可见结节样强化影,诊断性治疗后复查,病变缩小明显,易复发,实验室检查有助于鉴别诊断。赃热俣阃岁匮阊邺镓骚。
淋巴瘤:对于免疫功能正常的患者,淋巴瘤的MRI信号多较均匀,瘤内出血及坏死少见,增
强呈明显均匀强化。 18F-FDG代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。 坛抟乡嚣忏蒌锲铃毡
泪。
其他神经上皮来源肿瘤:包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增强表现进行初步鉴别诊断。
(三)脑胶质瘤影像学分级
常规MRI检查:除部分Ⅱ级脑胶质瘤(如多形性黄色星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质
瘤和室管膜瘤等)外,高级别脑胶质瘤MRI常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI有无强化及强化程
度受到诸多因素影响,如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。 蜡变黪瘪报伥铉锚铈赘。
多模态MRI检查:包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信号区域,提示细胞密度大,代表高级别病变区;PWI高灌注区域,提示血容量增多,多为高级别病变区;MRS中Cho和Cho/NAA比值升高,
与肿瘤级别正相关。买鲷鸸谮昙肤遥闫撷凄。
18F-FDGPET:脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低,而氨基酸肿瘤显像具有较好的组
织对比度,因此建议采用氨基酸 PET脑显像评价脑胶质瘤级别( 2级证据)11,12。11C-METPET
评估准确度高于 MRI,高级别脑胶质瘤的 11C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤,但高 /低级别
脑胶质瘤间仍存在一定的重叠( 2级证据)13-17。必要时建议使用 18F-FDGPET动态成像分析以提
高对脑胶质瘤的影像学分级。 绫镝鲷驾榇鹕踪韦辚籴。
(四)脑胶质瘤治疗后影像学评估
脑胶质瘤术后24-72小时内需复查MRI(平扫+增强),评估肿瘤切除程度,并以此作为脑胶质瘤
术后基线影像学资料,用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见 RANO标准18(表2)。驱踬髅
彦浃绥谲饴忧锦。
表2脑胶质瘤治疗效果评估 RANO标准
完全缓解 部分缓解 疾病稳定 疾病进展
(CR) (PR) (SD) (PD)
T1增强 无 缩小≥50% 变化在-50%至+25% 增加≥25%
之间
T2/FLAIR 稳定或减小 稳定或减小 稳定或减小 增加
新发病变




激素使用

稳定或减少
稳定或减少
不适用*
临床症状
稳定或改善
稳定或改善
稳定或改善
恶化
需要满足条件
以上全部
以上全部
以上全部
任意一项
在出现持续的临床症状恶化时,即为疾病进展,但不能单纯的将激素用量增加作为疾病进展的依据。脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式,其中以原位复发最为
多见19。组织病理学诊断仍然是金标准。 假性进展多见于放 /化疗后3个月内,少数患者可见于 10-18
个月内。常表现为病变周边的环形强化,水肿明显,有占位征象,需要结合临床谨慎判断。对于高
级别脑胶质瘤,氨基酸 PET对鉴别治疗相关变化(假性进展、放射性坏死)和肿瘤复发 /进展的准确
度较高(2级证据)20-22。放射性坏死多见于放疗 3个月后,目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏
死与肿瘤进展/复发。对于高级别胶质瘤, 18F-FDGPET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较 MRI
优势不明显,氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。 对于低级别
胶质瘤,18F-FDGPET不适用于评价肿瘤治疗反应, 而氨基酸PET的评价作用也有限(1级证据)23-25。
定期MRI或PET检查,有助于鉴别假性进展和肿瘤进展 /复发(表3)。猫虿驴绘灯鲋诛髅贶庑。
表3脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法
项目
肿瘤复发
假性进展
放射性坏死
发生时间
任何时间
多见于放/化疗后3

治疗后数月至数年
月内,少数患者可见于
10个月内
临床症状
恶化
不变或恶化
不变或恶化
MRI增强扫描
多病变和胼胝体受侵
大片长T1和T2信号,
MRI增强扫描可见强
通常是复发
内有不规则的强化,占
化,晚期表现为高信
位效应明显。

PWI
通常髙灌注
通常低灌注
通常低灌注
MRS
Cho/NAA,Cho/Cr较
Cho/NAA,Cho/Cr

Cho/NAA,Cho/Cr




DWI 弥散受限 比肿瘤信号低 比肿瘤信号低
葡萄糖PET
通常高代谢
高代谢或低代谢
低代谢
氨基酸PET

高代谢
低代谢
低代谢
18F-FDGPET
好发因素
RT+TMZ
RT
与放疗关系
可在放射治疗野范围
多在放射治疗野范围
多在放射治疗野范围



发生率
几乎全部
总20%-30%,在同步
与剂量有关,大约在
放化疗中常见,特别是
2%-18%
MGMT启动子区***
化者发生率更高
三、神经病理学与分子病理学诊断
(一)20XX版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准
肿瘤分类
WHO分级
ICD-O编码
弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤
弥漫性星形细胞瘤,
IDH突变型
II
9400/3
肥胖细胞型星形细胞瘤,IDH突变型
9411/3
弥漫性星形细胞瘤,
IDH野生型
II
9400/3
弥漫性星形细胞瘤,
NOS
II
9400/3
间变性星形细胞瘤,
IDH突变型
III
9401/3
间变性星形细胞瘤,
IDH野生型
III
9401/3
间变性星形细胞瘤,
NOS
III
9401/3
胶质母细胞瘤,IDH野生型
IV
9440/3
巨细胞型胶质母细胞瘤
9441/3
胶质肉瘤
9442/3
上皮样胶质母细胞瘤
9440/3
胶质母细胞瘤,IDH突变型
IV
9445/3
胶质母细胞瘤,NOS
IV
9440/3
弥漫性中线胶质瘤, H3K27M 突变型 IV 9385/3
少突胶质细胞瘤,
IDH突变和1p/19q
联合缺失型
II
9450/3
少突胶质细胞瘤,
NOS
II
9450/3
间变性少突胶质细胞瘤,
IDH突变和1p/19q
联合缺失型
III
9451/3
间变性少突胶质细胞瘤,
NOS
III
9451/3
少突星形细胞瘤,NOS
II
9382/3
间变性少突星形细胞瘤,NOS
III
9382/3
其他星形细胞肿瘤
毛细胞型星形细胞瘤
I
9421/1
毛黏液样型星形细胞瘤
9425/3
室管膜下巨细胞型星形细胞瘤
I
9384/1
多形性黄色星形细胞瘤
II
9424/3
间变性多形性黄色星形细胞瘤
III
9424/3
室管膜肿瘤
室管膜下瘤
I
9383/1
黏液乳头型室管膜瘤
I
9394/1
室管膜瘤
II
9391/3
乳头型室管膜瘤
9393/3
透明细胞型室管膜瘤
9391/3
伸长细胞型室管膜瘤
9391/3
室管膜瘤,RELA融合基因阳性
II/III
9396/3
间变性室管膜瘤
III
9392/3
其他脑胶质瘤
第三脑室脊索样型脑胶质瘤
II
9444/1
血管中心型脑胶质瘤
I
9431/1
星形母细胞瘤
9430/3
(二)脑胶质瘤病理学综合诊断
脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称,20XX年世界卫生组织发布了第四版《中枢神经系统肿瘤WHO分类》(修订版),首次整合了肿瘤的组织学特征和分子表型,提出了
新的肿瘤分类标准。这一标准是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。 锹籁飨迳琐笔袄鸥娅蔷。
肿瘤组织学分类与分子表型(1)星形细胞肿瘤
①弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型
定义以IDH1或IDH2基因突变为特征,可伴有TP53及ATRX基因突变。细胞分化程度较高,生
长缓慢。可发生于中枢神经系统任何部位,额叶多见;肿瘤具有恶变潜能,可进展成 IDH突变型间
变性星形细胞瘤,甚或 IDH突变型GBM。构氽顽黉硕饨荠龈话骛。
大体肿瘤边界不清,位于灰质或白质内, 可见大小不等的囊腔、 颗粒样区域及软硬度不同的区
域。
镜下肿瘤由分化好的纤维型星形细胞组成,细胞密度中等,核不典型,核分裂像少或缺如。间
质疏松,常伴微囊形成,不伴有血管内皮细胞增生。 Ki-67增殖指数常小于 4%。辄峄阳柽簖疖网侬号泶。
免疫组织化学 胶质纤维酸性蛋白( GFAP)、波形蛋白(Vimentin)、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、
IDH1R132H和ATRX。尧侧闫茧绦阙绚励蚬赘。
分子病理学 IDH1codon132、IDH2codon172 基因突变。
肥胖细胞型星形细胞瘤, IDH突变型
定义是弥漫性星形细胞瘤, IDH突变型的一个亚型,以含有大量肥胖型星形细胞为特点,且肥
胖型星形细胞含量大于 20%。识饶镁锟缢灩笕哜俨凄。
大体与其他低级别弥漫性脑胶质瘤无区别。
镜下肿瘤细胞呈多角形,胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样,核常偏位,染色质簇状,偶见核仁。
血管周围淋巴细胞套常见。 冻铍锇劳腊锴痫妇胫籴。
②弥漫性星形细胞瘤, IDH野生型
定义具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但无 IDH基因突变的一类肿瘤。这类肿瘤较少见,
被认为是一种暂定的亚型。 耻谔铕灭萦欢炀巩鹜锦。
③弥漫性星形细胞瘤, NOS
定义具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏 IDH基因突变信息的一类肿瘤。
④间变性星形细胞瘤, IDH突变型
定义具备间变性特征的星形细胞瘤,增生活跃,伴 IDH1或IDH2基因突变。这类肿瘤可进展为
IDH突变型GBM。鲨肾钥诎裢钾沩惧统库。
大体肿瘤边界常较清,部分呈颗粒状,不透明,较软,囊变少见。
镜下可见区域性或弥漫性细胞密度增高,肿瘤细胞核有一定异形性,可见病理性核分裂像,可
有不同程度的血管内皮细胞增生, 但无坏死。免疫组织化学 GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1 、IDH1R132H、
ATRX。硕疠邺颃诌撵柠携骧蔹。
分子病理学 IDH1codon132、IDH2codon172 基因突变。
⑤间变性星形细胞瘤, IDH野生型
定义具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但无 IDH基因突变的一类肿瘤。较少见,约占所有
间变性星形细胞瘤的 20%。这类肿瘤恶性程度高于 IDH突变型的间变性星形细胞瘤,与 IDH野生型
的GBM相似。阌擞辏嫔谏迁择桢秘骛。
⑥间变性星形细胞瘤, NOS
定义具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏 IDH基因突变信息的一类肿瘤。
2)GBM