文档介绍：疾病查房
主查人:
主持人:
病史介绍
1017床男 48岁住院号
因”反复咳嗽、咳痰30余年,再发1周半左侧胸痛4天”于2016-8-25步行入院。
患者30余年前在家无诱因下出现咳嗽、咳痰、感冒后、冬春季节好发,痰量时多时少,时黄时白,无胸闷、气喘,无胸痛咯血,未予正规诊疗,间断服用中药治疗(具体不详)。平素闻及烟熏味感咳嗽加重,脱离后可好转。1周前患者在外受凉后出现咳较多黄脓痰,偶可闻及痰腥臭味,偶有痰中带血,伴咽痛2分、胸闷,时感畏寒发热,体温未测,无呼吸困难,无寒战,无进行性消瘦,无喉间痰鸣音,无恶心呕吐,无心慌心悸,无腹痛腹胀,自行予中药治疗无好转。4天前出现左侧胸痛2分,呼吸、体位改变时明显,无放射痛,无大汗淋漓,今来我院就诊,急诊拟“支气管扩张伴感染”收住入院。
病史介绍
患者入院查体:T:36℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:117/73mmHg,SPO2:97% 。
患者神志清,呼吸平稳,皮肤晦暗,结膜及甲床苍白,巩膜无黄染,锁骨上及腋下淋巴结未及肿大,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,视诊:桶状胸,双侧胸廓对称,触诊:双肺呼吸运动对称,无胸膜摩擦感;叩诊:双肺呈过清音;听诊:双肺呼吸音弱,可闻及湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无扣痛双下肢不肿。舌红,苔薄黄,脉滑数。
入院诊断:中医诊断:咳嗽—痰热壅肺;
西医诊断:支气管扩张伴感染
左侧胸腔液积
简要病史
起病来,患者精神软,胃纳差,睡眠不佳,未用药,近期大便秘结,自用‘开塞露’通便治疗,小便偏少,尿黄,近来体重无明显增减。
入院处理:
患者入院后予肺病科Ⅱ级护理,普食,监测血压及血氧饱和度一天两次,、氨溴索针止咳化痰、安赛玛针扩张支气管、氨基酸能量等治疗,并完善相关辅助检查。评跌倒/坠床危险因子为3分,压疮危险因子为21分,生活自理能力评分90分。主诉:咳嗽,咳较多黄脓痰,咳痰畅,感咽痛2分,伴胸闷,左侧胸痛2分,无心悸,无头晕头痛等情况。
病史介绍
既往史:患者既往体质一般,3月前咯血一次未予就诊,自行好转(具体不详),否认高血压、糖尿病病史,否认脑、心、肝、肺、肾等重大脏器疾病史,否认肝炎,结核等传染病史,否认重大外伤史,否认其他手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。平时胃纳可。睡眠可。
个人史:出生于浙江丽水,16年前来嘉兴工作,无疫区居住史,吸烟30余年平均1天1~2包,无饮酒等其他特殊嗜好,无长期药物使用史,无药物成瘾史,无冶游史。职业:工人。经济条件:一般。无毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。
病史介绍
婚育史:24岁结婚,否认近亲结婚,配偶健康状况良好,夫妻关系和睦,现有1子,健康,对疾病的期望值较高。
家族史:父母亲体健,2个姐姐、1个妹妹,1个哥哥,1个弟弟均体健,否认二系三代内家族性遗传性疾病史,否认家族中有传染病史、类似疾病史。
辅助检查
辅助检查:(2016-8-25本院急诊)血常规: *10^9/L,%,,PLT356*10^9/L。CT示左肺支气管扩张伴两肺感染考虑。
护理诊断
P1PC窒息与痰多、痰液粘稠或大咯血造成气道堵塞有关
P2 气体交换受损:与肺部炎症导致呼吸面积减少有关
P3 清理呼吸道低效:与痰液粘稠、无效咳嗽有关
P4疼痛:与左侧胸腔积液有关
P5 舒适的改变与咳嗽、胸闷有关
P6 活动无耐力与体能虚弱有关
P7 营养失调低于机体需要量与疾病消耗及摄入减少有关
护理诊断
P8 有受伤的危险与体能虚弱、疾病加重期有关
P9排便形态的紊乱与大便秘结有关
P10睡眠形态的紊乱与疾病有关
P11 知识缺乏缺乏疾病相关的知识
P12PC感染、出血、大咯血、应激性溃疡、药物不良反应、酸碱失衡、电解质紊乱、心力衰竭