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入院记录
门诊号:
住院号:
医疗保险号:
科别:神内
病房:
床号:
神内科住院病历(第1次)       过敏史:无
姓名:XXX
性别:男
年龄:80岁
籍贯:河南省尉氏市县
职业:农民
婚配:已婚
民族:汉族
入院日期:
现在住址:XX县XX乡
邮编:475500
病史采取日期
联系人姓名:XX
与患者关系:父子
病史叙述者:患者本人
联系人住址:同现住地址
电话:XXXXXXXXXX
可靠程度:可靠
节气:小寒
主诉:间断咳嗽咳痰20年,再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗症状好转,20年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积3个月以上,渐出现活动后胸闷气短,7天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰(颜色黄白相间),在当地卫生所输液治疗(具体用药不详),发热症状好转,咳嗽喘闷较前没有明显好转,为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院诊治,门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐,大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年,无规律治疗至今。有“糖尿病”病史5年,无规律治疗至今。患者否认有高血压病史,无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史,无输血献血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生本地,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好。
婚姻史:22岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦,育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡,兄弟姐妹体健;无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:℃  P:80次/分   R:20次/分  BP:130/80mmHg
发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐体位,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,毛发分布无异常;双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约;外耳道无脓性分泌物;鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇稍紫绀,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉充盈,胸廓桶状,胸骨无压痛,肋间隙增宽,语颤无增强,双侧呼吸运动对称,听诊双肺可闻及干湿性啰音,无胸膜磨擦音,心率:80次/分,心律齐,剑突下心音明显,无杂音及额外心音,腹稍胀,无胃肠型及蠕动波;触诊腹部无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下无肿大,叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,听诊肠鸣音2-3次/分,无气过水声,无异常周围血管征,肛门无湿疹,外***无畸型。脊柱无侧弯,四肢无畸形,神经系统查:生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查
暂缺
初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病
2、肝硬化      
代住院医师:
主治医师:
2014、01、12、11:00   首次病程记录
XXX,男,XX岁,农民,以“间断咳嗽咳痰20年,再发加重1周”为主诉入院。20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗症状好转,20年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积3个月以上,渐出现活动后胸闷气短,7天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰(颜色黄白相间),在当地卫生所输液治疗(具体用药不详),发热症状好转,咳嗽喘闷较前没有明显好转,为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院诊治,门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐,大小便减少。入院查体:T:℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg,发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐体位,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,毛发分布无异常;双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约;外耳道无脓性分泌物;鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇稍紫绀,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉充盈,胸廓桶状,胸骨无压痛,肋间隙增宽,语颤无增强,双侧呼吸运动对称,听诊双肺满布干湿性啰音,无胸膜磨擦音,心率:80次/分,心律齐,剑突下心音明显,无杂音及额外心音,腹稍胀,无胃肠型及蠕动波;触诊腹部无压痛无反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下无肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛;听诊肠鸣音2-3次/分,无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹,外***无畸型。脊柱无侧弯,四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统查:生理反射存在,病理征未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、肝硬化。诊断依据:
1、主诉:间断咳嗽咳痰20年,再发加重1周。2、查体:双肺听诊呼吸音粗,可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。鉴别诊断:肺结核:肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性及胸片可鉴别。诊疗计划:(如心电图),氧疗;;解痉平喘,止咳祛痰;;。
代住院医师:
主治医师: