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作者:摘要:方剂学属中医学基本理论,仅凭教材课本亦能讲述头头是道,但对于初学入门者在学****中,纷繁众多的“方解”,冗杂绕口的“方歌”,既能掌握,又易忘却。笔者结合20余年临床实践,理论联系实际,激发学生兴趣,从10个方面归纳总结一套易记、实用的方剂教学法。
关键词:中医方剂学;兼职教学;心得体会
中图分类号:G42文献标识码:A文章编号:1673-7717(2007)07-1493-02
近20年来,笔者兼职从事中医教学,颇多心得,兹将《方剂学》之教学体会,略作概述。
1主授理论兼顾实践
“理论来源于实践”、“实践出真知”,理论是指导实践和事业成功之本,但仅有理论,缺少实践,成天读死书,此举仅能是应付考试,以后奔赴临床面临复杂纷繁的各种病例,可能难以对付,或束手无策。故而笔者在教学中,常联系学过的内容,出示一些简要病案,请他们辨证诊断、处方。与此同时,择期带他们上医院或分别利用节休日来医院实****针对不同病人,对照书本理论,进行处方用药,“百闻不如一见”,典型病例通过临床观察、诊疗,印象深刻。
2温****基础贯彻临床
方剂,是基础与临床的桥梁。唯方剂而方剂,使其基础与临床脱节或割裂开来,应瞻前顾后,前后贯通。如讲补中益气汤,为治疗气虚下陷的方子,首先讲气的功用(或请同学们回答)有五:推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用、气化作用等。气虚之因,多为脾气虚弱,脾主运化,主升清,为气血生化之源,“脾主中央,灌溉四旁”、“土(脾)能生万物”,脾气旺则诸脏荣。临床多科疾病如胃下垂、肝下垂、子宫脱垂、久痢、脱肛等,均与气虚失摄、清阳下陷有关,此亦中医的“异病同治”之理。如此前后贯通所学课程,使学生有一个整体认识,收效较好。
3先中后西中西结合
中西医结合是我国医学发展的方向,作为基层医生,更应注重全科医学。在重点讲述中医药的同时,与西医药结合起来讲解。实际上,现代的西医,无论大小医院,大多医生能自觉不自觉地学一些中医药方剂知识等,如外科医生,常用保守疗法,运用中药大小承气汤治肠梗阻,大柴胡汤治胆囊炎或胰腺炎,大黄牡丹皮汤治阑尾炎;妇科医生能用桃红四物汤治妇女月经不调,生化汤治产后恶露不净,桂枝茯苓丸治疗输卵管炎症水肿、阻塞,还会用宫外孕方、保胎方等。西医能将中医有用的东西抄在本子上,能做到为我所用,亦甚有益。而中医更义不容辞,不可忽视。如将中医辛温解表剂(麻黄汤、九味羌活汤等)比拟西药发汗剂(APC)、解热镇痛或祛风湿剂(阿斯匹林、安乃近等);保和丸比拟酵母片(食母生)之助消化药;补气药有白蛋白、氨基酸样作用,补血药、滋阴药有代血浆样功能;清热、降火、解毒、凉血药多能抗菌、消炎、抗病毒;活血、祛瘀药亦能软化血管、降血黏度。绝大多数中药均能调节全身的分泌机能,并无多大毒副作用,此乃中医药之精华、特色,确与西药有着明显不同之处。
4继承传统倡导创新
传统古方收入《方剂学》中,大多实用有效,历久不衰。必须扎实学****认真继承。但作为现代医生,应该在继承的基础上进行发扬创新,师古而不泥古,才能有所作为。没有创新是没有出路的。讲课中,结合现代医药不断更新换代等特点,进行串讲,如针剂青霉素衍生有氨苄青霉素,先锋(头孢菌素)由第一代至第二、第三代;片剂阿斯匹林作用为解热镇痛等,但现多用于软化血管、预防小中风;硝苯地平(心痛定)本为治疗心绞痛而发明,现却广泛用于治疗高血压诸病。如此老药新用,开拓创新,中医药千百年留传下来的功效与主治,岂有不敢超越雷池半步之理?带教之中针对某方剂结合临床与现代之研究,同样贯穿其中。另提一些问题请同学们联想,有待今后探索:将中医的补益剂(益气、养血、滋阴、助阳)与解毒或活血药等联合应用,能否在治疗恶性肿瘤、艾滋病等方面有一个突破。“不怕起点低,就怕人不为”,“验方数味,气死名医”。如能实现,一定能拿到诺贝尔奖。从现在起,就要有点异想天开、勇于创新精神。
5全面理解重点牢记
“学好方剂,能当半个中医”。20余年的临床实践,切身体会到,没有学好(掌握)中医基本功,临证中的确难以得心应手,运用自如。如门诊开方,某病需用某方某药,大脑空白,束手无策;如若取书找方,面临病人,十分尴尬;病人或同行提出医学问题,一知半解或一问三不知。能当好医生吗?当然只是医务界平庸之辈,不仅误了自己,还会耽误病人。所以,带教之中,笔者的要求是:灵活学****重点掌握,在全面理解的基础上重点牢记;对于常用、实用方剂,一定要死记硬背,熟记于心。仅凭印象,过时即忘;今日熟记,一生受益。“熟背方剂二百首,不会开方也会开”。熟能生巧。学生时代不牢记基本条文,将来走出社会,随着年龄的增大,工作生活的复杂性,再想静下心来系统学****记诵较多新内容,就有觉力不从心、感到困难了。
6阐述重点分清主次
书本上的课文,不少内容看起采是理论一大套,讲得头头是道,但实际在临床上难以派上用场,指导意义不大。如《方剂学》行气剂中主方“越鞠丸”,为治疗气血痰火湿食“六郁”的方子,其中香附行气解郁以治气郁,川芎活血祛瘀以治血郁,栀子清热泻火以治火郁,苍术燥湿运脾以治湿郁,神曲消食导滞以治食郁等。其实,人体之郁证,总不外气郁为患,岂有如此之湿郁、食郁?还如半夏厚朴汤,是为治疗梅核气“咽中如有梗阻,吞之不下,吐之不出”的方子。有是证,用是药,临床诊断并不难,但有的放矢用上此方,很难取效。究其因,此疾相当于现代医学之慢性咽炎范畴,与上呼吸道感染、免疫功能、遗传及饮食辛辣烟酒等有关,中医多属虚火上炎之证候。而半夏厚朴汤(半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜)乃一派温燥耗津之品,若一概用之,恰为相反,岂不火上添油!对于素有痰湿,肝郁气滞之证,可以收效。中医重在辨证,决非辨病。
相反,方剂中某些附方较主方有效而常用,如解表剂中麻黄汤与三拗汤,人参败毒散与荆防败毒散等,后者(附方)常用于前者(主方),故作重点讲解;某些章节临床运用极少,因而概略而过或免讲,请同学们自****即可。
7精选名方自编歌诀
熟记方剂,不以歌诀形式来吟唱是很难完全背诵下来。自汪刃庵的《医方集解》、《汤头歌诀》至现今的《方剂学》,其中的歌诀多为“七言律”。尽管许多还久诵不衰,但诸多口诀与现代生活节奏及入门学医不相适应。所以,每一章节、每首方剂,除了药名以外,能减则尽量减去,自编或精选诸医家以精谌实用、爽爽上口、易诵易记之方歌,如六味地黄丸:熟山山,苓泽丹;左归丸:左归熟山山,牛鹿枸菟与龟板;右归丸:右归熟山山,杜鹿枸菟附桂当;三仁汤:三仁爬竹竿。补通滑夏来;龟鹿二仙膏,枸杞人参熬等。又如大承气汤加减变化的四承气,方歌如:大承气汤用硝黄,配以枳朴效力强,阳明腑实痞满坚,泻下通便此方良。去硝名为小承气,调胃承气草硝黄,还有复方大承气,再加甘草芍菔桃。此八句,将大承气汤的药物组成、功效及主治病证均概括其中,还将小承气汤,谓胃承气汤和复方大承气汤的方名与药物组成等均予概述,扼要明了,一览无遗。
8简要概括提纲挈领
笔者的讲课方式为:主释重点,系统归纳,重点部分书写上黑板,要求学生作好笔记。
每一首方剂不一定按教材常规讲解,依次为:①方名;②方歌(包括药物组成);③方解(以列表形式);④功用;⑤主治(中医主证);⑥主病(包括现代医学疾病);⑦临症加减;⑧方与方比较;⑨注意事项(特殊方剂、人命关天、马虎不得)。
临证化裁:六味地黄丸加知母、黄柏,为知柏地黄丸,功用滋阴降火,主治阴虚火旺证;六味地黄丸加枸杞、菊花,为杞菊地黄丸,功用滋肾养肝,主治肝肾阴虚证;六味地黄丸加麦冬、五味子,为麦味地黄丸,功用敛肺纳肾,主治肺肾阴虚证;六味地黄丸加五味子,为都气丸,功用纳气滋肾,主治肾虚咳喘证;六味地黄丸加白蒺藜等,为明目地黄丸,功用滋水涵木,主治虚火上炎证。
9横向联系纵向比较
每章每节分门别类讲完后,再进行系统复****纵向比较,首先由同学们在作业或复****中解答。如:以数字命名的方剂:一贯煎、独参汤,二妙散、二至丸、二陈汤,三仁汤、三拗汤、三子养亲汤,四逆散、四逆汤、四君子汤,五苓散、五仁丸、五味消毒饮,六一散、六君子汤、六味地黄丸,七厘散、七味白术散、七宝美髯丹,八正散、八珍汤、八味肾气丸,九仙散、九痛丸、九味羌活汤,十灰散、十枣汤、十全大补丸等:两味药组成的方剂有:当归补血汤、金铃子散、失笑散、六一散、左金丸、枳术丸、香连丸、香附丸、二至丸、缩泉丸、水陆二仙丹等;专方主治专病的有:香薷饮主治夏天感冒,普济消毒饮主治大头瘟(如腮腺炎),十枣汤主治悬饮(胸腔积液),麻仁丸主治便秘,牡蛎散主治多汗症,四妙勇安汤主治脱疽(脉管炎),阳和汤主治阴疽(慢性疮疡)等;特定法用特定方:如增水行舟法用增液承气汤,逆流挽舟法用败毒散,引火归源法用交泰丸,急下存阴法或釜底抽薪法,用大承气汤,甘温除热法用朴中益气汤,培土生金法用参苓白术散等。上述并非全为中医药方剂学基本知识,亦乃传统中医药文化是也。融专业性、知识性、趣味性于一体的讲学方法,使学生缺课一次即感到遗憾。
10诠释方药识别方意
每一味中药尤其是特殊性药物在方剂中的意义和价值应该明了:试举《方剂学》中哪些方中有防风,各自作用如何?升麻或柴胡在补中益气汤、普济消毒饮、济川煎、升麻葛根汤、逍遥散、小柴胡汤、龙胆泻肝汤中各自的功用如何?麻杏石甘汤与麻杏苡甘汤、九味羌活汤与羌活胜湿汤、麻黄附子细辛汤与大黄附子细辛汤各自的功用及主治证有何不同?归脾丸中用木香、十枣汤中用大枣、桂枝汤中桂枝与白芍、小柴胡汤中柴胡与黄芩、玉屏风散中黄芪与防风等药配伍意义是什么?当归补血汤、当归六黄汤、归脾汤、牡蛎散、补阳还五汤中黄芪各用多少克?若无如此复****题,进行问卷考试,可能就有难度了。
11小结
讲好一门中医课尤其中医基础方面的中药学、方剂学等,极为单调、枯躁。易使学生厌倦。教师登台讲课,如同演艺人员登台演出一般,“台上一分钟,台下十年功”,除了与演讲教师功底厚实、思路开阔、口才流利、淡吐大方等有关以外,还与教师在讲台上一个个动作、一次次眼神、仪表风度、临场发挥等密切相关。有许多微妙的东西,只能意会,难以言传,由不断探索、积累而成;有不少在备课之中、讲课之前未曾设想到的内容,可在临场授课中,自然而然地、恰到好处地表现出来。只要学生认为每一次听课都有一定的收获,并由衷兴趣与欢迎,这才是授课老师最大的希望与欣慰,再苦再累亦精神振奋,其乐无穷。62860526