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篇一:体温单书写标准与例如篇一
体温单书写标准与例如
一、体温单书写标准
(一)体温单内容
内容包括:患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等。(二)用蓝黑墨水笔填写以下各项::(1)姓名
(2)入院日期:年份必需填写4位数,格式为年—月—日。例如:2022-07-06(3)科别:转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如:心内一
↑
科别:呼吸二
(4)床号:转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号,用箭头连接。
例如:301—2↑床号:706--3(5)诊断:写主要诊断。(6)病案号。
2、日期:每页第一日填写格式为月—日,其余6天只填写日。如遇到新的月份,应填写
月—日,遇到新的,填写年—月—日。:从住院当天起为第一天写“1”,连续写至出院当日。:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。工程栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或护理常规测量并记录,入院当天应记录,每周至少记录1次。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应的时间栏内,下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次,可填写在护理记录单上。5岁以下(一般患儿)血压可依据病情打算测量频次。
(2)体重:新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重(每周二测量),记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者,以“卧床”表示。
(3)液体入量:根据医嘱记录24小时摄入总量,包括输血、输液、口服等(与危重护理记录单全都)。
(4)尿量:尿失禁用“x”表示。导尿用“C”表示,如留臵尿管,需记录尿量,画斜线表示,“C”为分母,尿量为分子。例如:24小时内留臵导尿共1500ml,则表示为“1500/C”。
(5)大便次数:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天大便栏内,每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“x”表示,灌肠用“E”表示,灌肠后排便一次用“1/E”表示。
(6)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”/“(-)”表示。同一天做两种药敏试验时,一格内填写两个结果,依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验,则在栏下加写。
(三)用红色笔填写下来各项:
1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等,应填写相应时间,要求详细到时和分(见例如)。竖破折号占一小格(如病人接往手术室后停手术返回病房,体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分)。
2、转入由接收科室填写。
3、手术后日数:填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一日,依次填写直至14天为止。其次次手术在日期栏内写“Ⅱ”。例如:术后日数12345/Ⅱ6/17/28/39/4.(四)体温曲线绘制:
1、用蓝黑笔绘制符号:口温“●”,腋温“×”,肛温“○”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
2、物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果,应记录在护理记录单上。
3、体温不升,低于体温单最低线时,画在体温单最低线处,并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如:“×↓”。实际数值记录在相关护理记录单上。
4、亚低温治疗按实际所测体温进展绘制。
示入手术分转急死出
例院术毕娩入诊亡院
:∣离回∣∣手∣∣
九病病二十术四十
时室室时时入时时
十∣∣十五院五十
分八十分分∣分分
时时四
五五时
分分十
分
(五)脉搏、心率曲线的绘制:
1、脉搏以“●”表示,相邻的脉搏用红线相连。,在蓝叉外画红圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圈内画红点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝点外画红圈表示。
3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动,红点表示脉搏,两者之间为短绌,用红色平行线填满。
4、使专心脏起搏器的患者,心率应以红圈内写“红色H”表示,相邻心率用红线相连。
5、如脉搏、心率超过180次/分,画在180次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“:●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。
(六)呼吸:
呼吸以数字来表示,用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下
(七)测量频率:
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(8:0016:00),连续三天,术后三天测4次,无特别者改为每日16:00测量体温、脉搏一次;℃及以上者,每日测量体温、脉搏4次(8:0012:0016:0020:00),至体温恢复正常3天后改为每日1次(16:00);,每4小时测一次,有处理措施;体温超过39度有降温后的复测标识。
(八)其他:
体温单只能单面使用,不行以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无特别表现,可实行自制记录单记录生命体征的测量值。
篇二:体温单篇二
体温单
1用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年-月-日(如2022-06-26),每页体温单的第一天及跨年月份第一天需写月-日(如06-26)其余只填日。
2用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。其次次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。例如:
(1)术后日数:(用红色笔)345∕Ⅱ6∕17∕28∕39∕4(2)在40~42°之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。3体温、脉搏、呼吸图的绘制:
①体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上,口温用“°”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。体温不升,低于35°者,在35°处画温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在响应时间格内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
②脉搏曲线的绘制:脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间宜用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
③呼吸曲线绘制:呼吸用蓝○表示,两次呼吸之间用蓝直线相连(如无自主呼吸而应用人工呼吸机,则不须记录,只留空格)。4在34°以下栏内永红墨水笔记录大便次数、液体入量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
工程栏:若已注明计量单位名称,则只填数字,不必写明单位。
大小便:失禁或假肛者用x表示,灌肠用E表示;灌肠后排便一次,用1∕E表示。
大便次数:均于下午测温时询问,估应计入当天的大便栏内。
导尿:以C表示,如留置导尿,则需记尿量,用分数表示。C做分母,尿量做分子。例如:24小时内尿量共1500ml,则表示为1500∕C血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1~2次,应准时记录。
体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”表示。
药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反响的药物名称,
篇三:体温单填写标准篇三
附件一:
体温单填写标准
体温单由护士填写,内容包括:病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
一、用蓝黑墨水笔填写以下各项:
1、局部眉栏工程的书写:
(1)科别:必需写全称。例如:精神科一。转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。例如:精神科一
科别:精神科二
(2)床号:须写明病室和床号。例:原102—3。转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号(202-4),用箭头连接。例如:202—4
床号:102—3(3)入院日期:年份必需写4位数,格式为年—月—日。例如2022—08—19(4)日期:入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如2022—08—19;每页第一日填写格式为年—月—日,例如:2022
—08—26;其余6天只填写日;如遇到新的月份,应填写月—日,例如:09—01;遇到新的年度,填写年—月—日,例如:2022—01—01
2、住院日数:从入院当天起写“1”,连续写至出院当日。
3、手术后天数:自手术次日开头计数,连续书写14天,若在14天内进展第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。工程栏已经注明剂量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或者护理常规测量并记录,入院当天应记录,以后每周至少记录1次,记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应时间栏内,如为下肢血压应标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。单位:毫米***柱(mmHg)
(2)入量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(3)出量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(4)大便:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天的大便栏内,每24小时记录一次。患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;2
0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。单位:次/日。
(5)新入院及出院患者缺乏24小时的不记录二便。(6)体重:新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内,长期住院患者或改为二、三级护理后,每周均需要测量体重,记录在《常规检查记录单》上;如因病情重或特别缘由不能测量者,以“卧床”表示。单位:公斤(kg)。
(7)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。单位:厘米(cm)。
(8)空格栏:可作为需观看增加内容和工程,如药物过敏试验等。(9)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”“(—)”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时,结果填写在相应空格栏内,依次上下排列。
二、用红色笔填写以下各项:1、40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外,其余时间记录均按24小时制,破折号占两小格,准确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
2、转入由接收科室填写(接收科室接收时用红笔填写“转入”)。
三、体温曲线的绘制:
(1)用蓝黑碳素笔绘制:口温“?”,腋温“×”,肛温“?”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。