文档介绍：2015中国脑出血诊疗指导规范
赵容
一、概述
脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是神经内外科最常见的难治性疾病之一,亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%,而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%, 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术,有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类
1. 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类,欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类,目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血,多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起,占ICH的15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血,多数合并有髙血压。在我国,虽未进行大样本流行病学调査,但就现有文献资料分析,原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%,所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中,多将该病统称为脑出血或自发性脑出血,约占所有ICH的80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查
1. 影像学检查
影像学检査是诊断ICH的重要方法,主要包括:脑CT、 MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
CT扫描:使用广泛,ICH在CT上表现为高密度影,是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积:血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice,式中L为血肿的长轴,S为短轴,Slice为所含血肿层面的厚度(cm),目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积。
多模式CT扫描:包括CT脑灌注成像(CTP)和增强 CT。CTP能够反映ICH后脑组织的血供变化,可了解血肿周边血流灌注情况。增强CT扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。
MRI扫描:ICH在MRI上的表现较复杂,根据血肿的时间长短而有所不同:超急性期(0-2h):血肿为T1低信号,T2高信号,与脑梗死不易区别;急性期(2-72h):T1等信号,T2低信号;亚急性期(3天-3周):T1、T2均呈高信号;慢性期(>3周):T1低信号、T2高信号。MRI在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于CT。但MRI耗时较长、费用较髙、一般不作为ICH的首选影像学检査。
多模式MRI扫描:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加权成像(SWI)等,它们能够对ICH提供更多附加信息。如SWI对早期ICH及微出血较敏感。
2. 脑血管检查
脑血管检査有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血,指导制定治疗方案。常用检査包括CTA、MRA、CTV、DSA 等。
CTA、MRA、CTV、MRV:是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法,可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血,但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。
全脑血管造影(DSA):能清晰显示脑血管各级分支,可以明确有无动脉瘤、AVM及其他脑血管病变,并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布,目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。
3. 实验室检查
对疑似ICH患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病,协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査,为一旦需要的紧急手术作好准备工作,包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部X线等检査,部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。
四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征,结合CT等影像学检査,ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准,一定要排除各种继发性脑出血疾病,避免误诊,作出最后诊断需达到以下全部标准:
(1)有确切的高血压病史;
(2)典型的出血部位:(包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球);
(3)DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病;
(4)早期(72小时内)或晚期(血肿消失3周后)增强MRl检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形(CM)