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第一节自发性蛛网膜下隙出血(SAH)
SAH是各种原因引起的颅内和椎管内血管破裂,血液流至蛛网膜下隙的统称。它并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现,约70%~80%需要外科处理。分为自发性和外伤性,本节仅述自发性蛛网膜下隙出血,约占急性脑血管意外15%。
病因常见的病因主要有颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,约占70%,其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症(moyamoya病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。
临床表现1、出血症状;2、脑神经损害;3、偏瘫;4、视力视野障碍;5、可出现颅内杂音。
检查方法
1、CT2、MRI
3、脑血管造影4、腰椎穿刺
治疗出血急性期病人应绝对卧床休息,可应用止血剂及其他对症处理,尽早病因治疗,如开颅动脉瘤夹闭,动静脉畸形或脑肿瘤切除等
病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜,缺乏中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失,瘤壁内有炎性细胞浸润,巨大动脉瘤内常有血栓形成,甚至钙化,血栓分层呈“洋葱”样。动脉瘤为囊性,呈球形或浆果状,外观紫红色,瘤壁极薄,瘤顶部更薄弱,98%的动脉瘤出血位于瘤顶。
依动脉瘤位置将其分为:⑴、颈内动脉系统瘤,约占颅内动脉瘤的90%,包括颈内动脉-后交通动脉瘤,前动脉-前交通动脉瘤,中动脉动脉瘤;⑵、基底动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的10%,包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
,~,~,。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个者多见,亦有三个以上的动脉瘤。
临床表现
动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血,可无任何症状,一旦破裂表现为严重的蛛网膜下隙出血,发病急剧,剧烈头痛,频繁呕吐,颈强直,克氏征阳性,可能出现意识障碍,甚至昏迷,约1/3的病人未及时诊治而死亡。
多数动脉瘤破裂口会被凝血封闭而停止出血,病情逐渐稳定,第一次出血后2周,随着血块溶解,动脉瘤可能再次出血。
蛛网膜下腔出血后,可出现血管痉挛,多发生在出血后的3~15天,局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近,广泛的脑血管痉挛,会导致脑梗死,出现意识障碍、偏瘫,甚至死亡。
局部症状
取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。
后交通动脉瘤可压迫病侧动眼神经,表现为眼睑下垂、瞳孔散大、对光反应消失。若动脉瘤瘤体向内膨出时可压迫病侧视交叉或视束,引起视力障碍或视野缺损;
前交通动脉瘤可压迫视交叉、下丘脑甚至脑垂体,出现视野缺损、中枢性高热、尿崩、肥胖和性功能障碍等;
大脑中动脉动脉瘤可表现为进行性偏瘫或局灶性癫痫,瘤体位于大脑中动脉近端时可导致病侧动眼神经麻痹;
颈内动脉海绵窦段动脉瘤可压迫海绵窦内的三叉神经、动眼神经、滑车神经及外展神经并导致相应的颅神经功能障碍。
基底动脉分叉处动脉瘤则主要表现为动眼神经及面神经麻痹,尚可有眩晕、眼球震颤、共济失调及锥体束征。此外如阻塞导水管时可出现脑积水。
病情分级
根据病史、症状和体征,目前较广泛采用的是Hunt-Hess五级分类法,其病情分级标准如下:
一级无症状,或可有轻度头痛、颈项强直。
二级有明显头痛和颈项强直,除动眼神经等脑神经麻痹外,无其他神经症状。
三级轻度意识障碍,躁动不安,轻度的脑症状。
四级半昏迷,偏瘫,早期去脑强直和自主神经功能障碍。
五级深昏迷,去大脑强直,濒危状态。
3、脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的方法,对判明动脉瘤的位置、形态内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影,可避免遗漏多发动脉瘤。
病情在三级以下,脑血管造影应及早进行,三级和三级以上病人待病情稳定后,再进行造影检查,及早明确诊断,尽早手术夹闭动脉瘤,可以防治动脉瘤再次破裂出血。首次检查阴性,可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影,高度怀疑动脉瘤者,三月后重复造影。