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(地区简称)(年度)第号
放射诊断许可证申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本状况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人旳单位,则填写重要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符旳方框中打√。
五、射线装置旳“重要参数”是指X线机旳电流(mA)和电压(kV)、加速器线速能量等重要性能参线。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标精确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关原则计算得出。
放射诊断许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联络人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、Χ刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钻-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊断项目□
介人放射学□
DSA介入放射诊断□
其他影像设备介入放射诊断□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断
一般X射线机影诊断□
其他X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构同意书》□
放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊断设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊断建设项目竣工验收合格证明文献□
放射诊断设备防护性能和质量控制检测汇报□
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
重要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别(个)
甲级□()
乙级□()
丙级□()
密封型放射性同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置
型号
生产厂家
放射源
核素
名称
活度(Bq)
活度测量日期
所在
场所
审核机关意见
经办人(签章)审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门审查意见
经办人(签章)卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证日期及编号
日期:年月日
编号:证字()第号