文档介绍：
电子病历基本规范
(试行)
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电子病历基本规范
门(急)诊病历
内容包括
总则
电子病历基本要求
电子病历的管理
附则
电子病历
基本规范
实施电子病历基本条件
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总则
门(急)诊
电子病历
文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式
医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的
电子病历
住院
电子病历
其他电子
医疗记录
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总则
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
制定电子病历基本规范
《中华人民共和国执业医师法》
《护士条例》……
本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全
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客观
真实
准确
及时
完整
电子病历
电子病历基本要求
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电子病历基本要求
电子病历
录入
记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确
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电子病历基本要求
门(急)诊
电子病历
住院
电子病历
其他电子
医疗记录
应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更
电子病历内容
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电子病历基本要求
专有的身份标识和识别手段
操作权限
对本人身份标识的使用负责
电子病历
系统
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电子病历基本要求
系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限
系统显示电子签名
身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息
电子病历
系统
实****试用
有执业资格
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电子病历基本要求
电子病历
系统
包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证件号码、社会保障号码、联系电话……
为患者建立个人信息数据库
授予唯一标识号码
与患者的医疗记录相对应
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