病历书写规范.ppt

文档介绍：病历书写基本规范
我们为什么要写病历?病历的医学价值
病历医学价值之一
(一)医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值
将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的
病历医学价值之二
(二)医学资料的传递和共享
这是最重要的病历价值
现代医学进入工业化时代
病历是医院间沟通的最重要手段
病历直接决定医疗质量和安全
病历医学价值之三
(三)医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值
病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
病历的法律价值
对病历书写价值的再认识
病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现 
卫生部几项重点工作的着力点 
因此是评审专家下精力必查内容(归档、运行病例)
运行病历检查
患方现场封存病历的要求越来越强烈
仍有不能及时完成的记录被查出
部分下级医师的记录未及时请上级医师审签
此次检查的重点在各种记录完成的及时性,同时兼顾记录质量
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病历书写与核心制度
请说说病历书写涉及到哪些核心制度?
病历书写与核心制度
请说说病历书写涉及到哪些核心制度?
首诊医生负责制