文档介绍：脑出血的护理查房
52W - 王威
一方面
Part one
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脑出血是指由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。(其好发年龄在50-70岁之间,男性稍多见,冬春季发病较多。)
脑出血的定义
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突然头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、视力障碍、吞咽障碍、意识障碍、大小便失禁等,发病时多有血压明显升高。
临床主要表现
脑出血的主要病因
• :脑动脉炎、血液病、抗凝以急溶栓
治疗、生活不良作息,情绪不稳定等。
姓名:黄建立性别:男年龄:61岁
职业:农民文化程度:小学籍贯:湖南长沙
婚姻:已婚饮食:正常嗜好:烟、酒
大小便: 小便正常,两天未解大便。
入院时间:2015-11-04 由我院急诊转入我科
入院诊断:脑出血
主诉:因突发言语不清、左侧肢体无力两天。
患者基本资料
现病史:患者于2015年11月2日晚饭后无明显诱因突发语言不清、左侧肢体无力,表现为不能独立行走,伴流延,无头痛、呕吐、意识障碍等不适。立即在我院急诊治疗,患者病情无明显好转,出现嗜睡,左侧肢体无力加重,为进一步治疗于2015年11月04日转入我科。
既往史:发现血压增高三年,未服药治疗,否认糖尿病、冠心病病史,否认药物以及食物过敏史。
家族史:类似病史:无家族病史:无
体格检查:T:,BP:147/76mmHg,P:72次/分,R:20次/分,发育正常,营养中等,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,心率正常,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢无水肿。专科情况:神志嗜睡,言语含糊,理解力正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧眼球活动可,无眼震,左侧鼻唇沟变浅,口角歪向右侧,伸舌右侧,咽反射灵敏,余颅神经检查未见明显异常;颈部抵抗感(-)。感觉检查及共济运动无法查,左上肢肌力1级,左下肢肌力2级,右侧肢体肌力正常,肌张力正常,双上肢肌腱反射(++),右下肢肌腱反射未引出,未引出病理征。
患者病情介绍
2015年11月02日
头部CT显示:右侧基底节-外囊区脑出血,纵裂前份结节状稍高密度灶。
头部CTA显示:右侧基底节-外囊区脑出血,右基底节出血部内侧点状造影剂高度密影。
根据以上检查结果诊断拟诊:1、脑出血右侧基底节急性期 2、高血压病?
2015年11月5日
抽血检查:血常规、尿常规、大便常规、E4A、甲功三项、C-12、糖化血红蛋白检测等。
检查结果示:白细胞、红细胞、中心粒细胞计数高于正常值,淋巴细胞计数、血红蛋白低于正常值,C-12 铁蛋白高于正常值,电解质:***低于正常值,其他未见明显异常。
2015年11月10日
头部CT复查示:右侧血肿密度较前减低,边界较前模糊,余脑实质未见明显新发异常密度灶,右侧脑室受压,中线结构轻度左移,余况基本同前。
复查血常规、E4A等。
检查结果示:淋巴细胞计数恢复正常,电解质:*** (mmol/L)示低***血症,其余情况基本同前。
患者检查资料
病程记录
:入科时神志嗜睡,言语含糊,左上肢肌力-1级,左下肢肌力1级。遵医嘱告病危,嘱其卧床休息,监测生命体征,吸氧,予以脱水降颅压、营养神经、护心、护胃、抗感染、化痰、维持水电解质平衡等对症治疗。
:神志嗜睡,言语含糊,左手手指轻微弯曲,左下肢能抬离床面,不能对抗阻力,咳嗽、精神、食欲较前好转,大小便正常。
:患者神志仍为嗜睡,言语含糊,偶有咳嗽,精神、食欲好转,大小便正常。左上肢肌力1级,左下肢肌力3级,复查头部CT示:血肿较前吸收。电解质:***低于正常值示低***血症。
Part three
:患者神志转至清楚,言语含糊,稍咳嗽,精神、食欲好,二便正常,肌力同前,血压仍高。其余同前。
:停病危改病重。
知识缺乏:与缺乏疾病相关知识、不了解病情有关
自理缺陷:与左侧肢体肌力下降有关
Contents
活动无耐力:与脑出血导致的运动功能受损有关
护理诊断
潜在并发症:脑疝、再出血
有皮肤完整性受损的危险:与左侧肢体障碍有关
便秘:与长期卧床有关
营养失调:低于机体需要量
活动无耐力:保持肢体功能位,避免受压,维持韧带的活动度,中频电流治疗,防止肌肉萎缩。
潜在并发症:严密控制血压,防止血压过高;密切观察生命体征、神志瞳孔的变化;减少刺激,保持大便通畅;保持呼吸通畅,吸氧;注意患者的水电解质平衡。
有皮肤完整性受损的危险:保持床单位的清洁;加强皮肤护理,及时清理其排泄物和分泌物,减少对皮肤的刺激;勤翻身,避免局部部位长期受压,促进皮肤血液循环。
相关护理措施
便秘:多饮水,多食粗纤维的食物,多吃