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现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提醒“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常平常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(详细剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,忽视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。
既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。防止接种随社会程序进行。
个人史:出生当地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查
℃,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、
瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄
染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、无抵御,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,无震颤,心浊音界不扩大,心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清晰,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。
血常规(-01-17):×109/L,,血红蛋白150g/L,血小板
118×109/L。
心电图(-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。
B超(-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
入院诊断:脑梗塞
高血压病2级(极高危)
胆囊结石
心律失常——窦性心律不齐
-03-1709:50初次病程记录
患者ⅩⅩ,Ⅹ,Ⅹ岁,家住ⅩⅩ,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”于-01-1709:30入院。
病史特点:
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提醒“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常平常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(详细剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,忽视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。防止接种随社会程序进行。
3、体检:℃,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg,神志清,头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统:神志清晰,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴
性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。
4、辅助检查:
血常规(-01-17):×109/L,,血红蛋白150g/L,血
小板118×109/L。心电图(-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。
B超(-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
初步诊断:
脑梗塞
高血压病2级(极高危)
胆囊结石
心律失常——窦性心律不齐
诊断根据:
1、患者为老年人,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院。
2、3年前头颅CT检查提醒脑梗塞,3年来多次头颅CT检查均提醒脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。
3、查体可及旳阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断:
1、原发性脑出血:忽然起病,有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等体现,是一种极严重旳紧急状态,病情会恶化,有很高旳死亡率和病残率,头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血:起病急,骤然起病,一般无先兆症状,出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐,面色苍白,全身出汗,无局灶性脑损害征像,可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA:发病忽然,多在1小时内,最长不超过24小时,恢复完全,且不遗留神经功能缺损体征,头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变:如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像,但肿瘤一般进展缓慢,脓肿多有感染征像,慢性硬脑膜下血肿一般均有外伤史,头颅CT或MRI可鉴别。
诊断计划:
1、Ⅱ级护理,注意观测神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食,监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
-01-1808:30医师查房
听取病史汇报,作补充问诊及体检后,陈皓主任医师认为,该病具有如下特点:1、患者为老年人,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提醒脑梗塞,3年来多次头颅CT检查均提醒脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前,体检:℃,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,两肺呼吸音清,心率71次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝、脾肋下未及,四肢关节无红肿畸形,活动自如,四肢肌力均为Ⅴ级,四肢肌张力正常,生理反射存在,两侧巴彬斯基氏征阴性,无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗,注意观测病情变化。
-01-1908:30
患者头晕、头昏症状较前有所好转,无肢体活动障碍,无黑矇及视物旋转,食欲改善,睡眠可,大小便正常,Bp:160/80mmHg两肺呼吸音清,心率74次/分,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原方案,注意观测病情变化。
-01-2208:30
患者轻度头昏、头晕,无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,二便正常,PE:℃,P70次/分,Bp135/80mmHg两肺呼吸音清,心率68次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原方案,注意观测病情变化。
-01-2508:00
患者一般状况可,无头昏、头晕等不适,今测血压:142/82mmhg,今经患者及家眷规定让其出院,并叮嘱其注意出院后旳继续治疗及随诊。
出院记录
科别:内3病区:Ⅹ床号:Ⅹ住院号:1
姓名:ⅩⅩ性别:Ⅹ年龄:Ⅹ岁婚姻:Ⅹ职业:Ⅹ
入院诊断:脑梗塞、高血压病2级(极高危)、胆囊结石入院日期:-01-17手术名称:--------手术日期:------
出院诊断:脑梗塞、高血压病2级(极高危)、胆囊结石出院日期:-01-25
入院时状况(简要病史、阳性体征、有关试验室及器械检查成果):
因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院。查体:℃,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg神志清,精神萎,应答切题,查体合作。肤目无黄染,浅表淋巴结未及肿大。五官端正,两侧瞳孔等大同圆,对光反射存在。口角不歪,伸舌居中,口唇不绀,咽不红。颈软,无抵御感,颈静脉不充盈,肝一颈回流征阴性,甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界无明显扩大,心率71次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软,全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及,肠鸣音正常。四肢活动尚可,肌力及肌张力正常,双下肢不水肿。神经系统:病理征(-)。辅检:
头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。
血常规(-01-17):×109/L,,血红蛋白150g/L,血小板
118×109/L。心电图(-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。
B超(-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
住院通过:
建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络,营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后,病人头昏头晕渐趋好转,血压渐趋正常,目前病况已相对稳定,准予出床。
治疗成果:好转。
出院状况:
头昏头晕症状得以改善,目前无特殊不适,病人一般状况较为理想,心情很好,
情绪能乐观,血压:142/82mmhg,能作合适户外活动,胃纳尚好,
睡眠可,二便可。
出院医嘱:1、注意生活起居,动静结合,避风寒,调饮食;
2、定期测量血压;准时服药
3、不适随诊。
X光片号:---
CT号:---
MRI号:---
病理检查号:---
医师: