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护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施:1、依据详尽状况选择适合的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、
每4小时丈量体温、脉搏和呼吸,体温忽然高升或骤降时要随时丈量或记录。4、
保持室内空气新鲜,每日通风两次,每次15-30分钟,并注意保暖。
5、鼓舞病人多饮水,恩赐平淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、,物理降温后半小时丈量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂,并观察记录降温成效。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属鉴别并及时报告体温异常的初期表现和体征。
二、气体交换受损
护理措施:1、保持病房内空气新鲜,准时通风,每日两次,每次15-30分钟,并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、恩赐酣畅的体位,如:抬高床头、半坐位。4、改变病人体位,q2h,有益于痰液的挪动和除去。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管能否畅达。7、如病情同意鼓舞病人下床活动
以增添肺活量。8、活动要次序渐进防范过分劳累。9、必需时吸痰。10、假如病人不可以保持适合的气体交换,展望能否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓舞病人踊跃排痰,保持呼吸道畅达。
三、清理呼吸道无效
护理措施:1、保持病房内空气新鲜,准时通风,每日两次,每次15-30分钟,并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、常常检查并协助病人摆好酣畅体位,如半卧位,应注意防范身体滑向床尾。4、假如有痰鸣音,帮助病人咳嗽。(1)指导病人有效咳嗽。(2)利用适合的咳嗽技巧,如拍背、有效的咳嗽。(3)在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病
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人翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内。6、假如咳嗽无效,必需时吸痰。
7、遵医嘱恩赐床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。8、遵医嘱给药,
注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人常常变换体位,如:下床活动,
最少2h翻身一次。10、保持呼吸道畅达。假如分泌物不可以被除去,展望病人
能否需要气管插管。11、假如病情同意,必需时进行体位引流,注意体位引流
的时间应在吃东西后最少间隔1h,以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施:1、摆好病人体位有益于呼吸。2、保持供氧畅达。3、鼓舞深呼吸。
4、鼓舞病人有效的咳嗽,除去痰液,以保持呼吸道畅达。5、必需时吸痰。6、操作前向病人解说,减少病人忧愁。7、在病人呼吸困难的急性发生期陪伴病人,使其获取安全感,以减少忧愁。8、指导病人放松技术,如缓慢的深呼吸,肌肉逐渐放松。9、鼓舞患有慢性肺部疾病的病人采纳横膈式呼吸。
10、展望病人能否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理措施:1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。2、保持病室寂静,防范大声喧华,操作柔和,尽量减少不良刺激。3、病人上洗手间或出门时有人陪伴。4、对意识阻碍的病人(1)绝对卧床休息,侧卧位,略微抬高床头(2)
保持寂静(3)加床挡防范病人坠床,躁动病人进行保护性拘束,必需时给冷静剂。5、对视力减退的病人增强防范措施,如活动或出门时有人陪伴,室内光辉充分。6、对低血压/头晕/眩晕的病人:(1)病人下床活动时有人搀扶(2)嘱病人防范忽然改变体位(3)将病人常常使用的物件放在简单拿取的地方(4)保持四周环境没有阻碍物,注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里,便于巡视病人。
六、有误吸的危险
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护理措施:1、准备好吸引器以
备随时使用,保证病人呼吸道通
畅。2、咳嗽或
呕吐反射降低,也许吞咽困
难时马上通知医生。3、假如病人意
识阻碍,让其侧
卧位保持气道通
畅。4、昏迷病人头倾向一侧省得误吸。5、在病人进食时期,
包含病人家属
应该:(1)观察误吸的症状和体征,采纳
预防措施(2)指导家
属喂饭时保持病人体位酣畅。
(3)指导家属喂饭技巧。喂
饭动作柔和,每勺喂饭量
不要太多,要
给病人充分的
时间进行咀嚼和吞咽,不要催病人。
6、给病人供给
简单吞咽的食品。7、鼓舞病人
进食时细嚼慢咽,告
诉病人吃饭时不要说话。8、
病人进食时尽量让其取坐位或半卧位,并保持
这类姿势
30-45分钟。9、假如病情
不同意抬高床头,进食后采纳右
侧卧位。10、对鼻饲的病人:(
1)进食前检查
鼻饲管的地址能否正确(2)进食前检查胃内节余物,节余物多时,暂停进食,并
通知医生。11、呼吸道分泌物的
颜色与所进食或鼻饲的食品颜色近似时,提示可
能有误吸,应及时报告医生。
12、协助病人排痰,保持呼吸道通
畅,预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理措施:1、饭后进行老例口腔护理每日最少两次。2、对严重口腔感染的病人:
(1)遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药(2)停止使用牙刷省得进一步伤害
口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液(3)连续使用口唇润滑剂。3、对进食问
题:(1)鼓舞高蛋白和高维生素饮食,促进组织愈合(2)进食微温或凉的食品
和饮料(3)少许多餐(4)鼓舞病人吃软饭,防范黏膜伤害和痛苦
(5)鼓舞使用吸管,有益于吞咽。4、让病人在营养师指导下保持优异饮食均衡。
八、有皮肤完好性受损的危险
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护理措施:1、给卧床病人拟定翻身时间表,一种姿势不可以超出两小时。2、假如受压发红的部位在翻身后1h仍未消逝时,一定增添翻身次数。3、假如病情同意,鼓舞下床活动。4、拟定预防皮肤受损的老例措施包含:(1)常常更换
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卧位以防范局部长远受压(2)翻身时防范拖、拉、拽等动作,防范皮肤擦伤
(3)骨隆突部位可垫气圈或海绵垫(4)防范局部刺激保持床摊平坦、洁净、
干燥,无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩简单发生褥疮的
部位。6、发生褥疮后踊跃采纳措施,预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、依据
皮肤受损的危险程度,有条件时可使用压力缓解工具,如气垫床。8、保持功
能体位。9、鼓舞摄取充分的营养物质和水分。
九、睡眠型态杂乱
护理措施:1、安排有助于睡眠/休息的环境,如:(1)保持四周环境寂静,防范大声喧华(2)关闭门窗,拉上窗帘(3)病室内温度酣畅,被子厚度适合
4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入眠****惯和方式。3、建立与以前邻近似的比较规律的活动和作息时间表。(1)病情同意的状况下适合增添白日的身体活动量(2)尽量减少白日的睡眠次数和时间。4、有计划的安排护理活动,尽量减少对病人睡眠的搅乱。5、尽量安排能共处的病友同事。6、供给促进睡眠的措施,如(1)减少睡前活动量(2)睡前喝一杯
热牛奶,防范饮咖啡或浓茶(3)热水泡脚,洗热水澡,背部按摩(4)听轻音乐,指导病人使用放松技术,如缓慢深呼吸,浑身肌肉放松等。
7、考虑病人晚间的必需活动,如:把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。
9、遵医嘱给平定并议论成效。10、对忧愁的病人:(1)增添病人与工作人员
的互相相信(2)陪伴病人向其解说病情、治疗、检查方面的状况,使其放心(3)
防范与也处于忧愁状态的病人相处(4)确立病人能否需要冷静催眠药。11、对于尿频/尿失禁的病人:(1)限制病人夜间的饮水量,睡前排尿(2)尿失禁病人留置导尿(3)便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、忧愁
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