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邳州市医疗保险门诊慢性病审批表
申报单位(公章):
姓名
性别
年龄
身份证号
医保编码
所属单位
联系电话
通讯地址
住院1R况
入住医院
住院起止时间
住院号
入住医院
住院起止时间
住院号
入住医院
住院起止时间
住院号
申报病种
□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者;
2、肝硬化失代偿;
3、慢性肾功能不全(非透析治疗);
4、肾病综合征;
5、再生障碍性贫血;
6、系统性红斑狼疮;
7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);
8、冠心病(心肌梗塞);
9、高血压病(皿期)并发心脑肾症状;
10、慢性肺源性心脏病;
11、类风湿关节炎;
12、系统性硬皮病;
13、帕金森病;
14、抑郁症(中度),躁狂症(中度),强迫症,偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;
15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;
16、强直性脊柱炎。
身份证复印件粘贴处
医院工作人员受理审核签字
鉴定现场身份确认签字
现场检查检验身份确认签字
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3、检查报告及资料粘贴处:由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人提供的医疗资料不需粘贴在本表中,只需附在本表后装订在一起。
4、体检结果在市人力资源网、市民服务中心、体检医院及医保处
显著位置张贴公示15天,接受群众监督举报。举报电话:86253910
5、此表复印有效,统一使用A4纸。
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