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·综述·
多节段脊髓型颈椎病前路手术治疗进展
吴桐姜星杰浩洁叶涌成嘉祁张烽
摘要多节段脊髓型颈椎病(MCSM)是指因3个及3个以上连续或不连续节段的颈椎退行性病变导致颈脊髓、神经受压
而出现一组临床症状的疾病。MCSM的致病因素可能来自脊髓前方或后方,因此临床上可采用前路、后路或前后路联合手术
治疗MCSM。颈椎前路手术主要针对前方致压物进行减压。近年来,MCSM前路手术取得较大进展,不但传统的颈椎前路椎
间盘切除融合术、颈椎前路椎体次全切除融合术有良好的临床效果,而且人工颈椎间盘、零切迹前路钢板等新材料以及颈椎
前路椎体骨化物复合体前移融合术、颈椎前路后纵韧带骨化物整块切除术等新技术也不断涌现。该文就MCSM前路手术治
疗进展作一综述。
关键词脊髓型颈椎病;多节段;前路术式;手术治疗
DOI:.1673-
多节段脊髓型颈椎病(MCSM)是指因3个及3者的有效手段,但与单节段ACDF相比,多节段
个以上连续或不连续节段的颈椎发生退行性病变导ACDF术后翻修及假关节发生率均较高。Wang
致颈脊髓、神经受压而出现一组临床症状的疾病。等[5]通过临床对比试验证实,行多节段ACDF会导
其病因包括颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄、颈椎后纵致颈椎活动度(ROM)丢失,随访时可发现邻近节段
韧带骨化症、黄韧带骨化症等,以颈椎椎间盘退行性退变(ASD)情况。2020年,Lubelski等[6]对1116
[1]
疾病为特征。患者早期表现多为四肢麻木无力、例行ACDF患者进行回顾性分析,发现术后霍纳综
步态蹒跚,晚期表现则多为活动受限、二便异常、%,其症状在术后6个月~
理反射阳性等。颈椎前路手术是治疗前方受压型1年内即可自行缓解,无需特殊处理。
的主要手术方式,不仅创伤小,而且可直接
MCSM2ACCF
减压,并能有效恢复颈椎生理曲度。
ACCF治疗MCSM的优点为术区暴露充分、显
1颈椎前路椎间盘切除融合术露范围广,且减压彻底。其缺点则是手术创伤较大,
颈椎前路椎间盘切除融合术()的主要适
ACDF手术至少要切除2个椎体,导致骨量丢失较多,术中
应证是以前方多节段椎间盘突出为特征的MCSM。出血较多,且术后易出现钛网下沉及颈椎生理曲度
[2]
等研究例患者后发现,[][]
Badhiwala1298MCSM丢失等并发症7。Shaker等8对15例MCSM患
与行颈椎前路椎体次全切除融合术(ACCF)患者相
者的临床资料进行研究后发现,与单纯ACDF相
比,行多节段ACDF患者术中出血量较少,术后重
比,ACCF联合游离血管化腓骨移植术(FVFG)术
大并发症发生率较低,住院时间也较短。
Badhiwala后感染、吞咽困难等并发症的发生率明显较高,且术
等[3]对选自美国国家住院样本()数据库的
NIS6942中需要额外吻合血管,导致手术时间较长。正常成
例MCSM患者术后随访数据进行分析后认为,虽然
年人颈椎呈向前凸起的曲线,这是颈椎获得力学支
ACDF术后并发症发生率较低,但其手术时间较长,
撑的基础。任一节段颈椎在遭受超过其最大承重的
显露范围较广,气管、食道和其他软组织受到损伤的
外力时,其关节受力情况均会改变,这将影响上下邻
可能性较大,故其术后血肿、声音嘶哑及吞咽困难的
近关节,并加速相关节段退变。因此,恢复颈椎生理
发生率均较高。Laratta等[4]通过对行多节段
曲度至关重要。ACCF需要切除较多的椎体骨质,
ACDF患者长期随访发现,ACDF是治疗MCSM患
导致患者术后颈椎ROM明显降低,生理曲度难以
恢复,相邻节段椎间盘应力增大,故在MCSM患者
基金项目:南通市科技项目(MS22016009)
中更易引发颈椎退变。此外,等[9]分别采用
作者单位:226001,南通大学附属医院脊柱外科Yang
万方数据
通信作者:张烽E-mail:******@
国际骨科学杂志2020年11月第41卷第6期IntJOrthop,,2020,,·339·
(ACAF)治疗多节段受累合并后纵韧带骨化患者,一方面在长节段钢板固定后,不但下位颈椎ROM
结果显示ACCF难以根除椎体后缘致密粘连或宽丧失,而且非固定节段ASD的发生率也明显增
基型骨化物,导致术区减压不彻底,因而术后神经根加[14]。近年来,颈椎前路减压零切迹(Zero-p)椎间
压迫症状仍然存在。融合器逐步被临床接受,它是一种可重建椎体高度
陈雄生等[10]通过临床研究发现,先行椎体大部并牢固固定节段椎体的椎间融合器[15]。使用该融
分切除术并对余留椎体进行打磨,再整块去除椎体合器时无需采用颈椎前路锁定钢板,因此可避免相
后壁骨化物复合体并辅以植骨融合术,可有效治疗关并发症发生。Chen等[16]通过研究72例MCSM
伴颈椎后纵韧带骨化的MCSM患者。该手术为颈患者证实,使用Zero-p椎间融合器可有效避免术后
椎前路后纵韧带骨化物整块切除术(ACOE),与传发生吞咽困难等并发症,且有助于提高融合率及恢
统的颈椎前路后纵韧带骨化物分块切除术(ACOP)复颈椎生理曲度。Zero-p椎间融合器由钛合金板
相比,其优势在于清除骨化物过程对脊髓影响较少,和带锁定头螺钉的聚醚醚酮(PEEK)椎体间隔器组
可更好地保护硬膜囊,因而脑脊液漏等术后并发症成,在其发挥固定作用时,因无需钢板附着在颈椎前
发生率较低。部,可减少由于钢板固定引起的邻近节段异位骨化形
3颈椎前路椎间盘混合切除融合术成(ALOD)等并发症[16]。赵磊等[17]通过对42例
采用ACDF治疗单节段脊髓型颈椎病患者可MCSM患者进行临床研究证实,与传统椎间融合术
改善其术后临床症状。然而,MCSM患者受累节段相比,Zero-p椎间融合术具有创伤小、手术时间短、操
较多,压迫症状较重,单节段ACDF很难做到充分作简便等优势,可显著减轻椎体前方软组织增生,并
减压,而多节段ACDF则存在手术时间长、花费大、降低术后各种并发症发生率。Chen等[18]对71例
融合率低等不足。采用ACCF治疗MCSM虽然具MCSM患者行ACDF,术中分别植入Zero-p垫片或传
有暴露充分、便于减压等优势,但因需植入较长的钛统椎间融合器并辅以颈前路钢板,发现Zero-p组在预
网,故术后颈椎稳定性较低,且内植物下沉移位及不防术后吞咽困难方面优于传统钢板组,但其颈椎生理
融合发生率明显增加。采用ACDF与ACCF联合曲度恢复情况不如传统钢板组。
治疗MCSM患者可兼顾减压效果与稳定性。Singh5人工椎间盘置换术
等[11]研究发现,ACCF联合ACDF的颈椎前路椎人工椎间盘置换术(ACDR)是在切除责任节段
间盘混合切除融合术(Hybrid术)兼具ACCF减压椎间盘后,植入1枚与切除椎间盘形状、功能相同的
彻底与ACDF术后融合率高的优点,在生物力学方假体,用假体替代切除椎间盘发挥支撑椎体和维持
面较具优势。Ryu等[12]通过研究10例MCSM患椎体稳定的作用。虽然很多学者认为,ACDF是治
者证实,与ACDF组和ACCF组相比,Hybrid术组疗MCSM的重要方法,但术后存在颈椎ROM下降
术后融合率更高,其内植物下沉等并发症的发生率及邻近节段老化加速的可能。ACDR可尽量保留
也更低。Liu等[13]回顾性分析Hybrid术和ACCF术后颈椎ROM,使其受力更符合生物力学要求,从
治疗MCSM的临床资料,发现虽然Hybrid术与而降低颈椎病发生率[7]。ACDR适用于以下情况:
ACCF对神经根减压效果相当,但Hybrid术在术中①保守治疗后症状无改善的脊髓型和(或)神经根型
出血量、术后并发症和融合率方面优势更明显。此颈椎病患者;②未曾行颈椎手术,但颈椎稳定性尚可
外,Hybrid术视野更加清晰,可避免盲目操作对脊且骨质量较好的患者;③责任节段椎间隙高度良好、
髓、神经根的激惹,从而降低手术风险。根据手术节后纵韧带未发生骨化或感染的患者[19]。Mao等[20]
段、减压范围及术者操作习惯的差异,临床上可灵活通过研究42例MCSM患者发现,与前路Hybrid术
采用不同的ACDF和ACCF组合方式。相比,ACCF联合ACDR治疗在恢复术后神经功
4颈椎前路减压零切迹椎间融合术能、减少ASD发生及保留颈椎ROM方面有明显优
采用ACDF、ACCF或Hybrid术治疗MCSM势。目前ACDR适用于只涉及C3~4、C4~5、C5~6等
需采用长跨度的颈椎前路钢板。一方面长节段的颈位置,颈椎生理曲度良好,可精准定位C6~7的
前路钢板固定会改变颈椎生理曲度,使头尾侧螺钉MCSM患者[21]。最常见的ACDR术后并发症为异
应力增大,导致螺钉受到切割甚至被拨出,引起吞咽位骨化(HO)及椎旁骨化(PO)。Tian等[22]通过回顾
万方数据
困难,并造成内固定失败和食管瘘等灾难性后果;另性分析发现ACDR术后PO发生率较高,并通过影像
·340·国际骨科学杂志2020年11月第41卷第6期IntJOrthop,,2020,,
学检查证实其主要分布在椎旁关节处,可影响颈椎压方式独特,故其术后易发生骨化残留和提拉不完
ROM。Yang等[23]通过回顾性研究发现,HO发生与全等并发症。为预防上述情况发生,术中应对开槽
患者性别、年龄、椎间隙高度、颈椎ROM、假体类型、深度进行严格把控,使开槽方向与水平面保持垂直,
责任节段和终板覆盖面积等均有关,但具体影响程度并对提拉步骤进行仔细处理[29]。ACAF是针对
还需进一步研究确定。Li等[24]对1960年至2017年MCSM治疗方法的有益探索,但其中远期临床疗效
各大数据库有关ACDR的文献进行荟萃分析发现,尚需进一步随访研究确认。
ACDR组MCSM患者术后日本骨科协会(JOA)评7结语
分、颈椎功能障碍指数(NDI)及疼痛视觉模拟评分MCSM主要的手术方式目前仍存在争议,除前
(VAS)与ACDF组相当,但ACDR组术后ASD发生路手术外,临床上广泛应用椎板切除术、椎管扩大椎
率更低,且颈椎ROM更大,故ACDR可作为ACDF板成形术等后路手术,也取得了良好的临床疗
的替代手术方案。效[30-32]。本文主要综述颈椎前路手术在治疗
6ACAFMCSM中临床应用现状及主要进展,临床具体选用
ACAF由史建刚教授等首创,是对颈前路手术何种手术方式,需依据致压物性质、范围,椎管矢状
方式的大胆革新。ACAF在不切除骨化物的前提径,颈椎生理曲度及术者技术特点来综合判断。
下,将椎体骨化物复合体整体前移,扩大椎管容积,参考文献
从而达到间接减压的效果,临床多用于治疗由前方
[1]KaradimasSK,GatzounisG,
压迫导致的连续型后纵韧带骨化等颈椎管狭窄患cervicalspondyloticmyelopathy[J].EurSpineJ,2015,24
[]
者25。虽然ACAF手术入路为前路,但其操作区(S2):132-138.
域在钩椎关节附近而远离脊髓,因此脊髓损伤风险[2]BadhiwalaJH,LeungSN,EllenbogenY,
comparisonoftheperioperativeoutcomesofanteriorsurgical
大大降低。ACAF本质上是一种将椎管前壁前移
techniquesforthetreatmentofmultileveldegenerative
而使椎管容积直接扩大的方法,故其适应证为前方
cervicalmyelopathy[J].JNeurosurgSpine,2020:1-8.
压迫导致的颈椎管狭窄,禁忌证则为合并严重骨质[3]BadhiwalaJH,EllenbogenY,KhanO,
[]
疏松等26。ACAF可直接去除后纵韧带骨化患者theinpatientcomplicationsandhealthcarecostsofanterior
脊髓和神经根前方的压迫。由于ACAF不直接切versusposteriorcervicaldecompressionandfusioninpatients
:
除骨化物,故影响其手术难度的指标是骨化物宽withmultileveldegenerativecervicalmyelopathya
retrospectivepropensityscore-matchedanalysis[J].World
度,而非椎管狭窄率。ACAF不足之处在于减压范
Neurosurg,2020,134:e112-e119.
围通常只有12~14mm,故对基底部较宽的后纵韧[4]LarattaJL,ReddyHP,BratcherKR,
带骨化,常难以充分切除骨化物,导致遗留残余症revisionratesfollowingmultilevelanteriorcervicaldiscectomy
状[25]。ACAF优点包括:①颈椎两侧钩椎关节处为andfusion[J].JSpineSurg,2018,4(3):496-500.
[5]WangB,LüG,
其操作主要区域;②整体前移椎管前壁,使椎管容积
fusionwithstand-aloneanchoredcagesversusposterior
扩大,脊髓前方压迫因此得到解除;③可以保留责任
laminectomyandfusionforfour-levelcervicalspondylotic
节段部分前柱结构,有利于维持颈椎生理曲度;④不myelopathy:aretrospectivestudywith2-yearfollow-up[J].
处理后纵韧带及相应的静脉网络,使神经中枢相关BMCMusculoskeletDisord,2018,19(1):216.
结构保持接触状态,并可释放脊髓受到的压力。[6]LubelskiD,PenningtonZ,SciubbaDM,
sndromeafteranteriorcervicaldiscectomandfusion:case
ACAF缺点在于钩椎关节在结构上与颈神经根关yy
seriesandsystematicreview[J].WorldNeurosurg,2020,
系密切,若操作大意可造成神经根受损,导致患者术
133:e68-e75.
后产生肌无力等神经症状[26]。等[27]对例多
Sun15[7]田效铭,王辉,赵红伟,
级严重后纵韧带骨化患者行ACAF治疗,术后影像的研究进展[J].脊柱外科杂志,2018,16(2):125-128.
学复查显示患者受压脊髓均获得充分减压,其植骨[8]ShakerAS,AddosookiAI,El-
[]corpectomywithfreevascularizedfibulargraftversus
融合率也较高。Wang等28研究81例MCSM患者
multileveldiscectomyandgraftingforcervicalspondylotic
(36例行ACAF,45例行ACCF)临床资料后认为,
myelopathy[J].IntJSpineSurg,2015,9:60.
与相比,手术时间较长,术中出血量
ACCFACAF[9]YangH,SunJ,ShiJ,
万方数据
较大,但其术后并发症发生率较低。因为ACAF减antedisplacementfusion(ACAF)forseverecervical
国际骨科学杂志2020年11月第41卷第6期IntJOrthop,,2020,,·341·
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[21]WahoodW,YolcuYU,KerezoudisP,(本文编辑:富饶)
incer万方数据vicaldiscreplacement:ameta-analysisforcomparison