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观点]胎儿娩出后24小时内出血量超出500ml者称产后出血。产后出血是分
娩期严重并发症,居我国当前孕产妇死亡原由的首位,其发生率占临盆总数的
2%-3%。依照发生的时间可分为两种:初期产后出血和后期产后出血。产妇在分
娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为后期产后出血。大多数的后期产后出血发生在产后6—10天,又称为继发性的产后出血。
因为妊娠子宫血运丰富,胎剥削离创面大,血窦开放,产后出血一但发生,
血流量可高达300—800ml/,假如办理不实时,不正确就会在
短时间内造成大批失血,紧急生命。所以,一定辨别原由实时急救。这类急救最
生动和最真切的表现了“时间就是生命”
[病因]惹起产后出血的原由主要有子宫缩短乏力、胎盘要素、软产道裂伤
和凝血功能阻碍。此中以子宫缩短乏力所致者最常有,占产后出血总数的
70%-80%。
:
(1)浑身性要素:产妇精神过分紧张,临产后过多使用冷静剂、麻醉剂;产
程过长或难产,产妇体力弱竭;归并急慢性浑身性疾病等。
局部要素:子宫过分膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过分伸展;子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或归并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常缩短;子宫肌水肿及渗血,如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中,以
及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易封闭等,均可发生宫缩乏力,惹起产后出血。
,胎盘要素所致产后出血种类有:(1)
胎剥削离不全:常见于宫缩乏力,或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫,使
胎盘部分自宫壁剥离。因为部分胎盘还没有剥离,影响宫缩,剥离面血窦开放惹起
出血不只.(2)胎剥削离后滞留:因为宫缩乏力、膀胱膨胀等要素影响,胎盘从宫壁
所有剥离后未能排出而潴留在宫腔内,影响子宫缩短。(3)胎盘嵌顿:因为使用
宫缩剂不妥或粗暴按摩子宫等,惹起宫颈内口邻近子宫肌呈痉挛性缩短形成狭小
环,使己所有剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响宫缩惹起出血。(4)胎盘粘连:胎盘
,部分粘连
时因胎剥削离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易惹起出血。子宫内膜炎症或多
次人工流产致使子宫内膜损害,是胎盘粘连的常有原由.
胎盘植入:因为子宫蜕膜发育不良等要素影响胎盘绒毛植入子宫肌层
者为胎盘植入,临床少见。依据植入面积大小分为完好性与部分性两类,前者因胎盘未剥离不出血,后者常常发生大批出血。
(6)胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫
腔内,影响子宫缩短而出血,常因过早牵拉脐带、过早使劲揉挤子宫所致.
,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会
阴或***手术助产操作不妥等,均可惹起会阴、***、宫颈裂伤,严重者裂伤可达
***弯隆、子宫下段,甚至盆壁,-
斜切开术也可惹起失血过多.
。包含妊娠归并凝血功能阻碍性疾病以及妊娠并
发症致使凝血功能阻碍两类状况。前者如血小板减少症、白血病、重生阻碍性贫
血、重症肝炎等在孕前业已存在,为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎
盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能,
血功能阻碍所致的产后出血常犯难以控制的大批出血。
[失血量的预计],
实质产后出血发生率可能更高.
1:称重法:临盆后敷料重(湿重)—临盆前敷料重(干重)=失血量
2:容积法:是用专用产后出血接血器皿采集血液后用量杯丈量血量
3:面积法:血湿面积按10cm?0cm=10ml即每1cm2为1ml计算失血量
4:依据失血性休克程度预计失血量:休克指数=脉率/缩短压
休克指数=0。5为血容量正常休克指数=1失血量10%—30%(500-
1500ml)休克指数=%-50%量(1500-2500ml)休克指数=
失血量50%-70%(2500-3500ml)
[临床表现及诊断]产后出血的主要临床表现为***流血过多,继发失血性休
克、贫血及易于发生感染。临床表现随不一样病因此异。诊断时注意有数种病因并
存惹起产后出血的可能,明确病因以利实时办理。
。因为宫缩乏力,患者
常发生产程延伸、胎剥削离延缓、***流血过多等,出血多为间歇性***流血,
赤色暗红,有血凝块,宫缩差时出血量增加,***流
血量不多,但按压宫底有大批血液或血块自***涌出。若出血量多,出血速度快,
产妇可快速出现休克表现,如面无人色、头晕心慌、出盗汗、脉搏纤弱、血压下
降等。检查宫底较高,子宫柔软如袋状,甚至子宫轮廓不清,摸不到宫底,按摩
推压宫底将积血压出。依据临盆前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征,不难作
出诊断。但应注意目测预计***失血量远少于实质失血量,所以应作好采集血工
作以正确丈量失血量,还应警惕存在隐性产后出血和宫缩乏力、产道裂伤,或胎盘
要素同为产后出血原由的可能.
***多量流血时第一考虑为胎盘要素所致。胎盘
部分粘连或部分植入时,胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不只;胎剥削
离不全或剥离后滞留宫腔,常表现为胎盘娩出前***流血量多伴有子宫缩短乏力;
胎盘嵌立时在子宫下段可发现狭小环。依据胎盘还没有娩出,或徒手剥离胎盘时胎
盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及经过认真检查娩出的胎盘胎膜,简单
。胎盘要素所致出血在胎盘娩出、
宫缩改良后常立刻停止。
,连续不停,赤色鲜红能自凝。出血量
,出血许多。检查子
宫缩短优秀,认真检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在双侧,
也可呈花瓣状,严重者延及子宫下段。***裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部,
:Ⅰ度系指会阴皮肤及***进口粘膜扯破.Ⅱ度系指
裂伤已达会阴体肌层,累及***后壁粘膜,甚至***后壁双侧沟向上扯破,裂伤
多不规则,使原解剖构造不易辨识,出血许多.Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂。Ⅳ度
指扯破累及直肠***壁、直肠壁及黏膜,直肠肠腔裸露,为最严重的裂伤,但出
血量不必定多。
,胎剥削离或软产道有
裂伤时,因为凝血功能阻碍,表现为浑身不一样部位的出血,最常见为子宫大批出
血或少许连续不停出血,血液不凝,不易止血。依据病史、出血特色及血小板计
数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断.
[急救程序]急救原则为针对原由快速止血、增补血容量纠正休克及防治感染。
(1)若胎盘已剥离未排出,膀胱过分膨胀应导尿排空膀胱,用手按摩使子
宫缩短,另一手轻轻牵拉脐带辅助胎盘娩出。(2)胎剥削离不全或粘连伴***流
血,应人工徒手剥离胎盘。(3)胎盘植入的办理:徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫
壁关系密切,界限不清,难以剥离,牵拉脐带,子宫壁与胎盘一同内陷,可能为
胎盘植入,应立刻停止剥离,考虑行子宫切除术,若出血不多,需保存子宫者,可
守旧治疗,当前用甲氨蝶岭治疗,成效甚佳。(4)残留胎盘胎膜组织徒手拿出
困难时,可用大号刮匙消除.(5)胎盘嵌顿在子宫狭小环以上者,可在静脉浑身麻醉
下,待子宫狭小环松解后用手拿出胎盘。
,详细
方法有:
、缝合裂伤可有效地止血。(1)
宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下裸露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前
唇并向***口方向牵拉,顺时针方向逐渐挪动卵圆钳,直视下察看宫颈状况,若
裂伤浅且无显然出血,可不予缝归其实不作宫颈裂伤诊断,若裂伤深且出血多需用
肠线或化学合成可汲取缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一
,以减少往后发生官颈口狭小的可能性。若裂伤
累及子宫下段经***难以修理时,可开腹行裂伤修理术。
***裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部,防止遗留死腔,更要防止缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的成效.
3)会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及粘膜基层,最后缝合***粘膜及会阴皮肤。,在妊娠初期,应在内科医师辅助下,尽早行人工流产术停止妊娠。于妊娠中、后期发现者,应踊跃治疗,争取去除病因,尽量减少产后出血的发生。对临盆期已有出
血的产妇除踊跃止血外,还应注意对病因治疗,如血小板减少症、重生阻碍性贫
血等患者应输新鲜血或成分输血等,如发生弥散性血管内凝血应全力急救。
预防产后出血
重视产前保健,正确办理产程,:增强孕期保健,
按期接受产前检查,实时治疗高危妊娠或早孕时停止妊娠;
1)第一产程亲密察看产程进展,防备产程延伸,保证产妇基本需要,防止产妇衰竭状态,必需时赐予冷静剂以保证产妇的歇息。
2)第二产程严格履行无菌技术;对高危妊娠产妇成立静脉通道;指导产妇正确使用腹压;合时适量做会阴侧切术;依照临盆机转接生;胎儿前肩娩出后立刻肌注或静脉滴注催产素,以增强子宫缩短,减少出血。(3),不行过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫,待胎剥削离征象出现后,实时辅助胎盘娩出,认真检查胎盘、胎膜能否完好。
4)正确预计出血量,胎儿娩出后,立刻将集血器置于产妇臀下,采集***出血,可简易正确地认识出血量,为一旦发生产后出血时正确统计出血量做好准备。
:
(1)产后2小时内,产妇仍需留在产房接受监护,亲密察看产妇的子宫缩短、阴
道出血及会阴伤口状况。每30分钟丈量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸.(2)督
促产妇实时排空膀胱,免得影响宫缩致产后出血。(3)辅助初期哺乳,可刺激子
宫缩短,减少***出血量。(4)对可能发生产后出血的高危产妇,注意保持静脉
畅达,并做好产妇的保暖。
[急救护理]
紧迫护理
1)嘱产妇卧床歇息,亲密监测其生命体征、、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,提早发现休克的初期征兆。亲密注意子宫复旧状况。
2)快速成立优秀的静脉通路,做好输血前的准备工作,加速输液速度,遵医嘱输液输血,以保持足够的循环血量。
3)正确采集并丈量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时,正确采集丈量出血量对踊跃纠正休克,减少产后出血的并发症,降低死亡率有重要意义。
4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。
5)亲密配合医生踊跃查找出血原由,分秒必争进行急救工作.
心理护理
1)耐心听取病人的表达,赐予心理支持。
2)适合地告诉产妇有关的病情,增添产妇对病情的认识,增强其安全感(3)
教授产妇一些放松疗法:参加照顾婴儿、与婴儿交流,听音乐等,分别其注意力。
(4)医护人员在为产妇诊断护理过程中,以精深的业务水平、激烈的责任心和同
情心及优秀的服务态度,博得产妇及家眷的相信感,增强其战胜疾病的信心。
预防感染的护理
(1)保持环境洁净,室内通风30min,每日2次,按期消毒.
(2)保持床单的洁净、平坦干燥,常常改换卫生垫,使滋长细菌的培育基减少.
3)保持会阴洁净,1‰新洁尔灭抹洗会阴,每日2次.(4)遵医嘱应用抗生素.
一般护理
1)保证产妇充分睡眠,增强营养,赐予高热量饮食,多食富含铁的食品,宜少许多餐.
2)病情稳固后鼓舞下床活动,活动量应渐渐增添。
3)初期指导,辅助产妇进行母乳饲养,可刺激子宫缩短,以利恶露排出。