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XX市XX医院
病史记录
科室:内3病区:床号:住院号:1
姓名
:X
出生地:X
性别
:XX
住址:X
年龄
:XX
病史陈述者:患者本人
婚姻
:XX
可靠程度:供参考
职业
:XX
入院日期:2012-01-17,09:30
民族
:XX
记录日期:2012-01-17,15:30
主诉:反复头晕、头昏3年,再发7天现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅
CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟10年,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查
°C,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄
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XX市XX医院
病史记录
科室:内3病区:床号:住院号:1
染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,无震颤,心浊音界不扩大心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:V级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。
血常规(2012-01-17):,,血红蛋白150g/L,血小板
118X109/L。
心电图(2012-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。
B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
入院诊断:脑梗塞
高血压病2级(极高危)胆囊结石心律失常——窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室:内3病区:床号:住院号:1
2012-03-1709:50首次病程记录
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患者XX,X,X岁,家住XX,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”于2012-01-1709:30入院。
病史特点:
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种随社会程序进行。
3、体检:^,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg,神志清,头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:V级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。
4、辅助检查:
血常规(2012-01-17):,,血红蛋白150g/L,
血
小板118X109/L。心电图(2012-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。
8超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
初步诊断:
脑梗塞
高血压病2级(极高危)
胆囊结石
心律失常——窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室:内3病区:床号:住院号:1
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诊断依据:
1、患者为老年人,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院。
2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞,3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。
3、查体可及的阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断:
1、原发性脑出血:突然起病,有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现,是一种极严重的紧急状态,病情会恶化,有很高的死亡率和病残率,头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血:起病急,骤然起病,一般无先兆症状,出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐,面色苍白,全身出汗,无局灶性脑损害征像,可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA:发病突然,多在1小时内,最长不超过24小时,恢复完全,且不遗留神经功能缺损体征,头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变:如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像,但肿瘤一般进展缓慢,脓肿多有感染征像,慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史,头颅CT或MRI可鉴别。
诊疗计划:
1、11级护理,注意观察神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食,监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
2012-01-1808:30陈皓主任医师查房
听取病史汇报,作补充问诊及体检后,陈皓主任医师认为,该病具有如下特点
1、患者为老年人,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞,3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前,体检:°C,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两肺呼吸音清,心率71次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝、脾肋下未及,四肢关节无红肿畸形,活动自如,四肢肌力均为V级,四肢肌张力正常,生理反射存在,两侧巴彬斯基氏征阴性,无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗,注意观察病情变化。
XX市XX医院
病史记录
科室:内3病区:床号:住院号:1
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2012-01-1908:30
患者头晕、头昏症状较前有所好转,无肢体活动障碍,无黑矇及视物旋转,食欲改善,睡眠可,大小便正常,Bp:160/80mmHg两肺呼吸音清,心率74次/分,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原方案,注意观察病情变化。
2012-01-2208:30
患者轻度头昏、头晕,无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,二便正常,PE:,P70次/分,Bp135/80mmHg两肺呼吸音清,心率68次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原方案,注意观察病情变化。
2012-01-2508:00
患者一般情况可,无头昏、头晕等不适,今测血压:142/82mmhg,今经患者及家属要求让其出院,并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。
住院号:1
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XX市XX医院
出院记录
床号:X
科别:内3病区:X
职业:X
入院日期:2012-01-17
手术日期:
出院日期:2012-01-25
姓名:XX性别:X—年龄:X岁婚姻:X入院诊断:脑梗塞、高血压病2级(极高危)、胆囊结石手术名称:
出院诊断:脑梗塞、高血压病2级(极高危)、胆囊结石入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
因“反复头晕、头昏3年,再发7天”入院。查体:°C,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg神志清,精神萎,应答切题,查体合作。肤目无黄染,浅表淋巴结未及肿大。五官端正,两侧瞳孔等大同圆,对光反射存在。口角不歪,伸舌居中,口唇不绀,咽不红。颈软,无抵抗感,颈静脉不充盈,肝一颈回流征阴性,甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界无明显扩大,心率71次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软,全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及,肠鸣音正常。四肢活动尚可,肌力及肌张力正常,双下肢不水肿。神经系统:病理征(-)。辅检:头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。血常规(2012-01-17):,,血红蛋白150g/L,血小板
118X109/L。心电图(2012-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。8超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。
住院经过:建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络,营养神经、低盐低脂饮食监测并控制血压等措施后,病人头昏头晕渐趋好转,血压渐趋正常,目前病况已相对稳定,准予出床。
治疗结果:好转。
出院情况:头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适,病人一般情况较为理想,心情较好,情绪能乐观,血压:142/82mmhg,能作适当户外活动,胃纳尚好,睡眠可,二便可。
出院医嘱:1、注意生活起居,动静结合,避风寒,调饮食;
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2、定时测量血压;按时服药
3、不适随诊。
X光片号:
CT号:
MRI号:
病理检验号:
医师: