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医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
1
填表说明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业容许证》时专用.
医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理方法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。(精品文档请下载)
附表14-2隶属关系;在后面的括号填写应选工程的号码,只能填一个.
附表14-2所有制形式;在后面的括号中填写应选工程的号码,只能一个。
附表14—2效劳对象;填写要求同4。
附表14-2法定代表人;医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名;医疗机构假设无法人地位,那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。(精品文档请下载)
附表14-3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
附表14—3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊效劳的,应在备注栏注明“门诊”字样。(精品文档请下载)
附表14—3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。(精品文档请下载)
10、附表14—4在每项空格中填写相应工程的人数。
11、附表14—4-1职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数"之和。(精品文档请下载)
12、附表14—4-1人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称和职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),“行政后勤人员".(精品文档请下载)
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员"、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”-4-1第一行“其他技术人员"和“行政后勤人员”之和应大于等和附表5—4-2“管理人员”、“工程技术人员"、“财会人员"及“其别人员"之和。(精品文档请下载)
2
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员"中相应工程。“其他中医"指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。(精品文档请下载)
15、附表14—4—2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。(精品文档请下载)
16、附表14-4其别人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。(精品文档请下载)
17、附表14-4康复治疗人员;指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.(精品文档请下载)
18、附表14—5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表14—6但凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。(精品文档请下载)
20、附表14—6出院人数;、住院经检查无病出院、未治出院及安康进展人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.(精品文档请下载)
21、附表14—6平均开放病床数,和实际开放总床日数“被本年日历数(365天或366天)除所得的商数。”(精品文档请下载)
22、附表14-6实际占用的总床日数;指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数(即每日每夜晚12点钟的住院人数)。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进展统计,同时亦应统计出元者占用总床日数一天,入院及出院人数各一人。(精品文档请下载)
23、附表14-6实际开放总床日数;指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不管该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,和临时增设的病床。(精品文档请下载)
24、附表14、6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。(精品文档请下载)
3
25、附表14—6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表14—6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公:
上一年全年门诊医疗费用总数
上一年全年门诊诊疗人次总数
29、附表14—6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用.
30、附表14—6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
住院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()
5
主管单位名称
效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
(%)
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
效劳方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数(精品文档请下载)
□□05。03方案生育专业(精品文档请下载)
□05。04优生学专业
5
□□(精品文档请下载)
□
□
□03。01呼吸内科专业□06。妇女保健科
□□06。01青春期保健专业(精品文档请下载)
□□06。02围产期保健专业(精品文档请下载)
□03。04心血管内科专业□06。03更年期保健专业(精品文档请下载)
□03。05血液内科专业□06。04妇女心理卫生专业(精品文档请下载)
□03。06肾病学专业□06。05妇女营养专业(精品文档请下载)
□□06。99其他
□03。08免疫学专业
□03。09变态反响专业□07。儿科
□03。10老年病专业□(精品文档请下载)
□□07。02小儿传染病专业(精品文档请下载)
□
□04。外科□07。04小儿呼吸专业(精品文档请下载)
□□07。05小儿心脏病专业(精品文档请下载)
□04。02神经外科专业□07。06小儿肾病专业(精品文档请下载)
□□(精品文档请下载)
□04。04泌尿外科专业□(精品文档请下载)
7
□□07。09小儿内分泌专业(精品文档请下载)
□04。06心脏大血管外科专业□07。10小儿遗传病专业(精品文档请下载)
□□07。11小儿免疫专业(精品文档请下载)
□04。08整形外科专业□07。99其他
□
□
□
□05。妇产科□08。02小儿骨科专业(精品文档请下载)
□□(精品文档请下载)
□05。02产科专业□08。04小儿胸心外科专业(精品文档请下载)
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数(精品文档请下载)
□□14。医疗美容科
□08。99其他
□15。精神科
□09。儿童保健科□15。01精神病专业(精品文档请下载)
□□15。02精神卫生专业(精品文档请下载)
□09。02儿童营养专业□15。03药物依赖专业(精品文档请下载)
□09。03儿童心理卫生专业□15。04精神康复专业(精品文档请下载)
□09。04儿童五官保健专业□(精品文档请下载)
□□15。06临床心理专业
7
(精品文档请下载)
□□15。07司法精神专业(精品文档请下载)
□
□10。眼科
□
□11。耳鼻咽喉科□16。01肠道传染病专业(精品文档请下载)
□□16。02呼吸道传染病专业(精品文档请下载)
□□16。03肝炎专业(精品文档请下载)
□□(精品文档请下载)
□11。99其他□(精品文档请下载)
□
□□16。99其他(精品文档请下载)
□
□12。02口腔颌面外科专业□17。结核病科
□
□□18。地方病科
□
□12。99其他□19。肿瘤科(精品文档请下载)
□□(精品文档请下载)
□13。01皮肤病专业
8
□□21。康复医学科
□□(精品文档请下载)
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代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数(精品文档请下载)
□□32。09介入放射学专业(精品文档请下载)
□□32。10放射治疗专业(精品文档请下载)
□23。02尘肺专业□32。99其他(精品文档请下载)
□
□□
□23。05职业安康监护专业□(精品文档请下载)
□□(精品文档请下载)
□
□24。临终关心科□50。04儿科专业(精品文档请下载)
□
□25。特种医学和军事医学科□
□
□26。麻醉科□(精品文档请下载)
□50。09肿瘤科专业
□□50。10骨伤科专业(精品文档请下载)
□,血液专业□50。11肛肠科专业(精品文档请下载)
□□50。12老年病科专业(精品文档请下载)
□30。03临床生化检验专业□50。13针灸科专业(精品文档请下载)
□30。04临床免疫、血清学专业□50。14推拿科专业
□□(精品文档请下载)