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分析与防范
汇报人:XXX汇报时间:201X-0X-XX
护理不良事件的汇报人:XXX汇报时间:201X-0
护理不良事件概述
01
不良事件案例分析
02
护理不良事件原因分析
03
预防护理不良事件措施
04
目录
CONTENTS
你在护理工作中发生了
不良事件怎么办
05
护理不良事件概述01不良事件案例分析02护理不良事件原因分析
01
护理不良事件概述
01护理不良事件概述
护理不良事件概述
何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件概述何谓护理不良事件?是指在护理过程中发生的、
护理不良事件概述
护理不良事件分级
0级
事件在执行前被制止
Ⅰ级
事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害,生命体征无改变,需进行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡
(香港医管局)
护理不良事件概述护理不良事件分级0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级:永
02
不良事件案例分析
02不良事件案例分析
护理不良事件概述
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原因分析:护士简化流程
01
案例分析
2000年2月16日13点,高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出,医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。
护理不良事件概述添加文本标题添加文本标题添加文本标题原因分析
护理不良事件概述
案例分析
2000年3月2日20点,一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下:2月28日18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数名护士之手,加入的酒精约600~700ml,由于未能及时采取酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡
原因分析:工作态度不严谨
护理不良事件概述案例分析原因分析:工作态度不严谨
护理不良事件概述
标题文本
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时(共7种药物,溶解后约5ml的量),同样未经鼻饲管注入,而误注入患儿的静脉滴注通路,致使患儿于次日19点29分死亡。
案例分析
标题文本
护理不良事件概述标题文本2000年4月9日8点45分东海大学
护理不良事件概述
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紫外线的开关安装的位置不合适。
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护士巡视不到位
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护士的安全意识不强
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案例分析
22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。
分析原因:
护理不良事件概述★紫外线的开关安装的位置不合适。★护士巡视不