文档介绍：病历书写基本规范与医疗质量
病历书写质量与医疗安全
病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义,我们还可以把它简单的理解为:医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程,符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求,内容全面、准确、完整、信息表达流畅,有可利用性,装订整理、质检、疾病分类、归档待用。
病历/病案的功能
病人再诊疗的参考,临床经验的积累。
书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据。
教科书的编写。
刑事或民事伤害案件中的证据。
商业保险理赔的根据。
医保付费凭据。
医疗鉴定依据。
医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。
充分认识书写病历的重要性
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性
《病历书写基本规范》规范医疗行为
《投诉管理办法》对病历/病案新要求
监督医疗质量、医疗安全
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起施行
2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》废止
注意书写要求
时间记录改为24小时制
门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水
“住院志”改称为“入院记录”
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”
病程记录由五天改为三天
时限要求——必须执行
首次病程:8小时住院记录:24小时
首次查房:48小时出院记录:出院前24小时
手术记录:术后24小时术后病程:术后即刻
阶段小结:住院满月当日抢救记录:抢救后6小时
死亡记录:死亡后24小时死亡讨论:死亡后一周
增加内容和要求
《急诊留观记录》有明确要求(15)
《病危(重)通知书》(16,27)
《有创诊疗操作记录》(22-9)
《手术安全核查记录》(22-16)
《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容(22-4,12,22)
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名(23)
病历质量评比检查中存在缺陷汇总
参照《江苏省住院病历质量判定标准(2009版)》及《病历书写基本规范2010版)》(以下简称《规范》),将此次病历质量评比检查存在的普遍问题汇总如下:
一、基本规则