文档介绍：上消化道出血
一般情况
姓名:郝xx 性别:男
年龄:60岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:退休人员
入院日期:2015-01-20 16:30
主诉:呕血半天
四史
现病史:患者01-20中午一点左右无明显诱因下出现呕血,为暗红色血液,含血凝块,总量约为800-1000ml,伴晕厥一次,2-3分钟后苏醒,有头晕、心悸、胸闷,无胸痛、气促,无腹泻,无畏寒、发热,无咳嗽、咯血,遂来院就诊,急诊拟“上消化道出血”收住我科。
既往史:既往有“酒精性肝硬化失代偿期,腹水”,“糖尿病”病史。否认青霉素等药物过敏史及食物过敏史。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,否认疫水区接触史,否认吸烟史、有饮酒史。婚育史:已婚已育,子女及配偶体健。
家族史:否认有相关家族性遗传病史。
五方面
饮食:平时以糖尿病饮食为主,如米饭、面条等,食欲好
睡眠:睡眠良好,未服用辅助药物
排泄:大便两天一次,成形,小便正常
嗜好:无特殊嗜好
自理及保健:平时生活自理,患病后需要家人照顾,缺乏疾病相关知识。
心理社会
精神社会:精神良好
心理社会:轻度焦虑感
对疾病的认识:对疾病相关知识不了解
性格与交往:性格好,亲戚朋友多
家庭能力:家庭和睦
经济能力:医保,经济条件一般
辅助检查
血常规示:血红蛋白:77g/L,红细胞计数:×1012/L,白细胞数目:×109/L
凝血常规:活化部分凝血活酶:,D-二聚体:5mg/L,血浆纤维蛋白原:,血浆凝血酶原时间:15秒
肝脏B超示:慢性肝损害,门静脉增宽,脾肿大,腹腔积液
住院及护理经过
2015-01-20 患者因呕血半天,急诊拟“上消化道出血”收住入院,神志清,精神萎,贫血貌,肝性面容,T:℃,P:99次/分,Bp:104/65mmHg,血糖:,查体示:腹部移动性浊音阳性,肠鸣音7次/分,完善相关检查,禁食水,心电监护,告病重,遵医嘱予止血、抑酸、保肝、营养支持治疗,生长抑素Q8h静脉泵入,生物合***胰岛素静脉泵入,静脉输入“B”型少浆血400ml,白蛋白10g,监测生命体征,意识,血糖变化,尿量等,有无呕血,黑便情况,Braden评分:16分。
2015-01-21 患者嗜睡,反应淡漠,应答不切题,急查血浆氨:,血气分析:,标准碳酸氢盐:20mmol/L,电解质:钠:,遵医嘱予雅博思、支链氨基酸、头孢替安治疗,乳果糖保留灌肠,患者入院后约15小时未排尿,遵医嘱予速尿20mg静脉注射,后仍未排尿,予保留导尿,引流出尿液约1000ml。患者出现呼吸急促,心率增快,昏迷,P:135次/分,Bp:130/75mmHg,未呕血,解黑色糊状大便两次约500g,复查血常规:CRP:11mg/L,血红蛋白:92g/L,白细胞计数:×109/L,血气分析:pH值:,碳酸氢根9mmol/L,标准碳酸氢盐:16mmol/L,予面罩吸氧,告病危,Braden评分:8分。
2015-01-23 患者神志转清,白细胞计数:×109/L,白蛋白:,肝功能异常,血浆氨:,肌酐:,尿素氮:,积极予抗炎治疗,乳果糖灌肠后解黑水样便月150g,停病危改病重,Braden评分:12分,指导患者试饮水。