文档介绍：肿瘤内科临床肠外营养支持
郭建美
概述
肠外营养支持(parenteral nutrition,PN):又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养,是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要,遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则,输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。
运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求,为全胃肠外营养支持(TPN)。
部分满足热量和营养素需求,为部分胃肠外营养支持(PPN)。
循证医学证据
Italy学者Bozzetti认为(Clin Nutr. 2009 ;4: 445):依据ESPEN指南,体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支持,仅不能经口进食者,短时期的PN是标准营养支持方案;非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN;骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者;当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时,推荐长期的家庭肠外营养支持(HPN)。
有学者(Appl Physiol Nutr Metab. 2008;1: 102)研究38例进展期恶性肿瘤发现,PN可明显延长KPS评分较高的病人生存期,而PN在终末期病人中的价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN 氏(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;6:508)采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者,,结果提示,PN可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术后营养不良的疗效存在,却未促进肿瘤生长(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;6:451)。
途径选择
中心静脉:中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉,贵要静脉插管操作容易,危险性小。血栓形成是常见并发症,颈内静脉插管不易产生,非长期通道可选择。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。
周围静脉:周围静脉途径容易掌握,但不能耐受浓度较高营养液,同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多,感染发生率增多,输液时间也不宜超过12小时。
输注方式
多瓶分瓶输注:将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便,多采用外周静脉途径,技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体,不利于机体对营养物质的利用和代谢,易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。
全合一:将各种营养物质混合于一个袋中,配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉,其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。
肠外营养组成及需要量
基本成分
氨基酸、
脂肪乳剂、
碳水化合物、
维生素、
电解质、
微量元素
水。
营养组成计算方法
①总热卡量:据25千卡/公斤体重,结合患者是否处于化疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算,以千卡为单位
②总需氮量:综合考虑肿瘤病人氮需求量大,而过度输氮利用率却难以提升,难以逆转负氮平衡,肿瘤患者蛋白热卡应占总热卡的15-10%等多种因素,据7克/,并得到氮源热卡量
③非氮源热卡量:总需求热量-氮源热卡量
④脂肪来源热卡量:糖为无氧酵解底物,潜在具促肿瘤生长,不宜过大量给予,因此,脂肪所提供能量应占非氮源热卡30-50%。非氮源热卡量×50%,计算相应浓度脂肪乳剂的容积量,以毫升为单位
⑤糖来源热卡量:非氮源热卡量×50%,得到糖需求量,以克为单位
⑥据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积
⑦逐项补充微量营养素
⑧据糖总量计算出胰岛素用量,以略低于中和糖量的数值为度
⑨计算液体量:包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积